Lait

Les différents auteurs ne sont guère d’accord que sur l'intérêt d’un régime lacté.

CASTELLANOS (1937) l'utilise déjà. VÉGHELYI (1948) signale que l’administration de lait entraîne une amélioration immédiate du syndrome, mais à condition d’en donner en quantité suffisante. WATERLOW (1948) constate que le lait entraîne une amélioration en trois semaines (quatre amé-

dre. jee

liorations sur quatre cas). TRoWELL (1949) prescrit de grandes quantités de lait écrémé. PIERAERTS (1949) obtient de bons résultats avec des doses journalières de 250 à 400 grammes de lait. KLENERMAN (1950) emploie le lait acidifié lactique (358 décès sur 727 cas). THoMsoN (1950) préconise aussi le lait. WaLT, WiLLis et NIGHTINGALE (1950) obtiennent des guérisons rapides et une mortalité tres faible (2,8 %, si l’on exclut les enfants décédés moins de vingt-quatre heures après leur admission), avec un régime à base de crème fraîche et de lait écrémé correspondant à 50 grammes de protides. MANSoN-BAHR (1951) conseille aussi le lait, et VAN DER SAR (1951) emploie le lait écrémé caillé.

Il. - ESSAIS THERAPEUTIQUES AU SENEGAL.

GRALL, le premier, s’intéressera à la question. Completement désarmé au début, il constatait en 1942 que neuf malades sur dix mouraient. Il croyait que l'affection était due à une avitaminose B et, en 1943, traitant ses malades par l’administration de jus de fruit et de complexe vitaminique « B », obtenait cinq améliorations ou guérisons sur vingt et un cas. La mortalité était quand même de 76,5 %. En 1950, il proposait l’utilisation de la méthionine, constatant par ailleurs que la vitamine PP avait une action lente ou nulle.

BERGERET, après lui, eut l’occasion d’observer et de traiter ce qu’il appelait « syndrome de dénutrition maligne ». Il ajouta au lait des injections de plasma humain à la dose de 40 ml. par jour, associées au sérum de cheval per os, pour amener des protides. Le sang total fut employé. De même la vitaminothérapie : la vitamine PP se montra sans action, la vitamine C n’entraina, le plus souvent, que des échecs complets, le complexe vitaminique B et l’acide folique s’avérèrent inefficaces. Furent essayés aussi la méthionine, les diurétiques mercuriels, la théobromine, les extraits hépatiques et le foie cru, l’ex-

trait de muqueuse gastrique, la farine de caroube, l'huile de foie de morue. | à

Semblable diversité médicamenteuse suffit à en prouver l’inefficacité, et BERGERET lui-même concluait, dans un de ses articles, après avoir rendu compte de quelques cas d'évolution fatale : « Ces observations soulignent l’inefficacité des moyens thérapeutiques que nous avons employés. »

A. - Essai de traitement par l'association protides-androgènes :

De pareilles conclusions rendaient bien sombres l’avenir des enfants admis pour kwashiorkor à l'Hôpital Central Africain de Dakar. Que fallait-il faire pour tenter d’améliorer, sinon guérir ces malades ? Voilà le problème qui se posait au Professeur agrégé RAOULT, qui succéda, en juillet 1951, à BERGERET, dans le service de pédiâtrie de l'Hôpital Central. Il fallait essayer une nouvelle thérapeutique ou au moins modifier l’ancienne, et cela en n’ayant comme base qu’une pathogénie bien mal élucidée.

Tout d’abord, quel devait être le régime de ces malades ?

Nous avons vu que tous les cliniciens qui se sont occu- , pé de cette question ont préconisé l’administration de lait, ce qui est normal, si l’on considère que le lait de vache, associé d’ailleurs à d’autres aliments, doit servir de transition entre l’allaitement maternel et la nourriture de l’adulte. Les travaux de BERGOUNIOU ont, par ailleurs, montré que les buveurs de lait ne font pas de kwashiorkor. Mais encore, quel lait fallait-il donner ? Le lait de vache est rare dans la presqu’ile du Cap-Vert; les troupeaux sont peu nombreux, bien qu’il n’y ait pas de trypanosomiase; les vaches sont maigres, ne donnent qu’un ou deux litres de lait par jour. Il fallait donc se rabattre sur le lait de conserve, seul lait que l’on puisse avoir en quantité suffisante. On pouvait aussi se demander sil valait mieux donner du lait entier ou du lait écrémé. La

surcharge en graisse d’un régime équilibré en glucides et protides entraîne une stéatose hépatique (SPELBERG, KEE- TON, Copo), cette stéatose étant plus importante si le régime est carencé en protides. Il semblait donc plus logique d'employer un lait écrémé.

Voici l’analyse du lait en poudre employé dans le service :

MAtIérES 2 Brassest Run ANR MUR 2,95 gr.

LE NEUTRE La AGPOMOE RPONDESME NT REPRE. Hnte R 7 i 4 gr.

pour 100 grammes de poudre.

Une carence alimentaire relative en protides a pu être incriminée dans la production de la stéatose. La fonte musculaire et l’hypoprotidémie sont de constatation courante. Il convenait donc de donner un régime hyperprotidique, d’autant plus abondant que la diarrhée et les lésions pancréatiques devaient gêner une assimilation normale. | |

Le plasma intra-tibial a été utilisé systématiquement avant le schéma actuel. Dans certains cas, son action est réellement favorable, mais il présente des inconvénients :

— possibilité de choc et décès subit après plasmathé-

rapie;

—— risques d’ostéite, car soins et surveillance difficiles;

— difficulté à appliquer en grand en A.O.F.

Le plus simple était de conseiller l'absorption de viande plutôt que de prescrire des hydrolysats de protéines coûteux et d'efficacité discutée. La viande hachée était facilement acceptée par les petits malades; la quantité n’en

était pas mesurée et leur appétit était seul juge. Une surveillance stricte eut été d’ailleurs bien illusoire; les parents, un peu frustes, n’en auraient pas compris l'intérêt. Pour varier. la monotonie d’un tel régime, étaient, de temps à autre, ajoutées en petite quantité, des conserves de sardines à l’huile d’olive, ou mieux, à la tomate, denrée fort appréciée par le jeune Sénégalais même inappétent.

Rae

Un sérum de cheval sous une forme spécialisée était encore associé au régime pour augmenter l’apport protidique. On peut d’ailleurs le remplacer économiquement par du sérum thérapeutique périmé : antitétanique ou antidiphtérique.

Les glucides locaux, riz et mil, étaient totalement supprimés de l’alimentation, car l’expérience montrait que la diarrhée persistait tant qu'ils n'étaient pas bannis.

Mais troubles digestifs, lésions pancréatiques et hépatiques devaient empêcher lassimilation et l’utilisation d’une fraction importante de ces ingestats protidiques.

Comment favoriser le métabolisme protidique et la reconstitution du capital azoté des jeunes malades ?

Les raisons que nous allons exposer militaient en faveur d’un essai d'utilisation des androgènes dans le traitement du kwashiorkor.

Les androgènes, qu’ils soient d’origine testiculaire ou cortico-surrénale, jouissent de la propriété d’activer l’anabolisme protidique. Le propionate de testostérone comme l'ont signalé WILKINS et FLEISHMANN, provoque une rétention azotée propre à la formation de tissu chez l’homme. L’azote urinaire diminue, le bilan azoté devient positif. Les androgènes déterminent ainsi une augmentation de poids, liée à la formation de tissu protéinique. Le développement musculaire est nettement favorisé; cette action eutrophique s'exerce également sur Ja musculature des viscères creux, tels que le cœur et la vessie.

Partant de ces données, on a tenté d’utiliser les androgènes dans la débilité congénitale. SHELTON et WARDEN obtiennent avec le méthyl-testostérone un abaissement du taux de mortalité et de la durée d’hospitalisation chez les prématurés. WiLkiINs et HARDY ne notèrent, par contre, aucun effet, mais signalent l’innocuité du produit.

EARLE a étudié lassociation thérapeutique méthyl-testostérone : 5 mmgr. par jour, plasma, 100-150 ml. par

jour chez vingt-trois prématurés. Le groupe témoin accusa un gain de poids journalier moyen de 9 gr., la durée moyenne d’hospitalisation fut de 58 jours. Dans le groupe traité, le gain de poids fut de 22,4 gr. et la durée d’hospitalisation de 25 jours. Neuf des enfants, qui furent suivis régulièrement, montrèrent une augmentation de volume des organes génitaux externes ou des seins, mais jamais l’on ne vit de changement de tonalité vocale ou de croissance anormale du système pileux. EARLE concluait que ce traitement avait une indéniable valeur, surtout dans les hôpitaux pauvrement équipés.

Or, on cherche dans le kwashiorkor sévère, où fonte musculaire et hypoprotéinémie sont importantes, à reconstituer au plus vite le capital protidique. Le propionate de testostérone doit favoriser l’assimilation des protides ingérées.

D’autres faits militaient en faveur d’un essai de traitement de l’affection qui nous intéresse par les androgènes.

OLMER, étudiant les interférences hépato-testiculaires, peut écrire que « les androgènes paraissent jouer un rôle eutrophique dans le fonctionnement hépatique et digestif en général ».

Les androgènes entraînent parfois une amélioration importante dans les cirrhoses.

CAMPANA et GUALANDI (1948), à propos de la stéatose hépatique expérimentale provoquée par une carence en facteurs lipotropes et en vitamines, constatent que les rats préalablement castrés présentent une stéatose beaucoup plus importante que les rats non Castrés.

La même année, SEGUIN montre l'influence de la glande testiculaire sur la régénération hépatique après hépatectomie partielle. La castration inhibe la régénération du parenchyme hépatique, qui est, au contraire, favorisée par l'administration d’androgènes. Cette régénération est dimipuée quand l’animal a un régime carencé en protides.

Les œstrogènes, par contre, ont une action nuisible,

MosiNGER détermine expérimentalement une pancréatite par l’administration d’œstrogènes. Il constate que l’obtention de cirrhoses par agents toxiques ou infectieux est plus facile quand, parallèlement, on administre des œstrogènes.

Les alcooliques au foie gras risquent de faire une cirrhose s'ils présentent, en cours d'évolution, une diminution du rapport androgènes sur œstrogènes. |

FARBER, SIMPSON, TARNER (1950), ont étudié l’action stéatosique expérimentale de l’éthionine, antagoniste présumé de la méthionine. L'administration intrapéritonéale de cette substance entraîne chez le rat une infiltration graisseuse à prédominance périportale de la glande hépatique, sans image de nécrose.

La stéatose hépatique est considérablement plus importante chez la femelle que chez le mâle, mais l’orchidectomie, quand elle a été pratiquée plus d’un mois avant l'expérience, rend le mâle aussi sensible que la femelle. L'administration de propionate de testostérone, quand elle est effectuée pendant au moins onze jours, protège la femelle et le mâle castré. |

Les androgènes joueraient un rôle dans le métabolisme des lipides par l’intermédiaire de leur action sur le métabolisme protidique. Ils agiraient, pour FARBER, au niveau de la cellule sur la cénapse lipido-protidique (effet masquant des protéines).

Or, CLARKE a tenté d’expliquer certaines différences constatées en dermatologie entre l’Européen et le Noir par l'existence chez ce dernier d’une hyperæstrogénie qui expliquerait aussi l’absence de thyrotoxicose, la fréquence de la gynécomastie, le nombre élevé de hernies ombilicales constatées chez les Africains. Pour lui, cette hyperæstrogénie serait due à un trouble dans le fonctionnement du foie, dont on connaît le pouvoir inactivateur sur les œstrogènes, trouble qui serait lui-même causé rar la malnutrition.

L'administration d’androgènes paraît donc logique.

On a, d’autre part, attribué aux androgènes une action trophique à l’égard du rein. Or, dans le kwashiorkor, les tubes contournés montrent assez souvent des images de surcharge lipidique.

L’hormone mâle pourrait aussi jouer un rôle dans la trophicité cutanée en favorisant le métabolisme du soufre et des acides aminés soufrés.

Mais l’administration d’androgènes à un jeune enfant ne va-t-elle pas activer la maturation des cartilages de conjugaison et entraîner leur soudure précoce ? Nous ne le pensons pas, car on emploie actuellement en clinique humaine des doses importantes d’androgènes pour stimuler la croissance.

On a accusé aussi les androgènes d’entraîner une rétention hydrique, ce qui, évidemment, contre-indiquerait leur emploi dans le kwashiorkor. Mais cette rétention est si légère qu’elle a été niée (SELYE). Encore conviendrait-il de distinguer si cette rétention est intra ou extra-cellulaire; l’œdème du kwashiorkor est interstitiel et il y a, par contre, une exsiccose cellulaire.

Une objection plus sérieuse peut être soulevée. Ne risque-t-on pas, par l'administration d’androgènes, de freiner la sécrétion hypophysäire ?

Si l’on en croit GALLAIS et SALAUN, un hyperfonctionnement hypophysaire doit être invoqué dans la production du kwashiorkor, et ces auteurs préconisent même l’emploi de freinateurs hypophysaires de synthèse dans le traitement du syndrome. On peut alors se demander si les androgènes ne doivent pas à leur pouvoir freinateur sur lhypophyse une partie de leur action favorable dans le kwashiorkor.

Fallait-il s’en tenir au seul régime ou y associer quelques vitamines ? L'efficacité de la vitaminothérapie a été sujette à de nombreuses discussions, mais dans le cas qui

nous intéresse, deux vitamines méritaient d’être utilisées, tout au moins à titre d'appoint.

C'était tout d’abord la vitamine À, car, nous l’avons dit, on constate fréquemment un épaississement cutané avec hyperkératose. L’axérophtol joue aussi un rôle dans la trophicité de la peau et la cicatrisation des lésions.

L'existence quasi-constante de glossite, de cheilite angulaire devait aussi inciter à l’utilisation de la riboflavine, dont la carence entraîne aussi une atteinte kérato-conjonctivale.

Les lésions cutanées guérissent spontanément et lentement en même temps que l’état général s'améliore. Mais l'intérêt était évident d’essayer d’accélérer la cicatrisation, car l'infection est toujours possible quand l'hygiène n’est pas parfaite, surtout pendant la saison des pluies, où les téguments macèrent.

L’ignorance du mécanisme de la production des lésions cutanées a conduit à une thérapeutique un peu empirique.

L’analogie d’aspect avec les brûlures du second degré a poussé à essayer une crème contenant un antihistaminique de synthèse. L'application de ce produit s’est révélée très active, entraînant la cicatrisation en quelques jours.

Nous avons vu que l’évolution du kwashiorkor était fréquemment raccourcie par une infection intercurrente, et il peut paraître banal de dire que ces affections doivent être énergiquement traitées. Ce qu’il faut souligner, c’est qu’une infection banale, de bon pronostic même, doit être considérée comme grave, susceptible d’avoir les plus fàcheuses conséquences, et être traitée comme telle.

Tâtonnant au début, le traitement a-été peu à peu amélioré. Prenons par exemple le propionate de testostérone. Les injections intramusculaires de 10 mmgr, pratiquées initialement tous les quatre jours, avec des doses

M Oo

totales de Fordre de 50 mmgr., se sont révélées moins actives que les injections quotidiennes de 10 mmgr. pendant dix jours, avec une dose totale de 100 mmgr.

Finalement, le traitement a pu être standardisé ainsi :

— Lait écrémé de conserve quatre fois par jour.

— Viande hachée aux deux principaux repas, avec sardines en petite quantité, à 16 heures, associée à une ampoule de sérum de cheval spécialisé pro die.

— Une série de propionate de testostérone intramusculaire : 10 mmgr. par jour pendant dix jours.

— Vitamine À per os à la dose de 5 à 10 gouttes par jour, sous forme d’une solution huileuse contenant 120.000 UT. au ml.

— Riboflavine per os : 10 cgr. par jour.

— Crème de phénergan : une application quotidienne.

B. - Résultats :

Cet ensemble thérapeutique, d’application facile, ne nécessitant nulle pesée, compris même par des parents d'intelligence moyenne, nous a semblé donner d’intéressants résultats.

Les premiers essais remontent au mois de juillet 1951. La mortalité moyenne, qui était de 69,4 % pour le premier semestre de l’année 1951, descendait à 43,4 % pour le second semestre de cette même année.

De janvier à avril 1952 inclus, nous avons eu l’occasion d'étudier vingt-huit cas de kwashiorkor de gravités diverses, qui furent soumis au traitement standard. Nous n’avons eu qu’un décès à déplorer, ce qui représente un taux de mortalité de 3,5 %. Encore convient de dire que l’enfant est mort le lendemain de son admission. Nous n’osons cependant affirmer que les cas étudiés présentaient le même degré de gravité que ceux qui furent hospitalisés à la même époque, et dans le même service, en 1951.

Dans les cas favorables, de plus en plus nombreux, dont nous relatons deux observations, on constate d’abord une

chute du poids : 1.000 gr. en moyenne, en même temps que fondent les œdèmes, en une dizaine de jours; les lésions cutanées se cicatrisent rapidement; la diarrhée diminue et cesse; l'appétit revient et la courbe pondérale

10 195! LE FMAMJJASOND

Mortalité par kwashiorkor de janvier 1951 à avril 1952. devient régulièrement ascendante. La transformation du

caractère vient confirmer l’amélioration de l’état général et la guérison.

OBS. 5.147. — Garçon Ouolof de 3 ans « environ ». Entre à l’H.. C. A. le 26 juillet 1951.

Sevré depuis 1 an. Actuellement, régime d’adulte : Riz,

couscous, viande.

Le début de Faffection remonte à un mois, marqué par une diarrhée abondante, de lanorexie. Aurait eu de la fièvre. Examen : Enfant apyrétique, amaigri. Poids : 10 kg. 700. Diarrhée, anorexie, foie non palpable.

Œdèmes des membres inférieurs, de l’abdomen, de la face. Zones de desquamation au niveau des fesses, de la face

obs.5147| 7* obs.8059

obs.7130 obs. 8333

Courbes de poids d’enfants traités par l'association régime hyperprotidique-androgènes. Obs. 8.059 : Evolution défavorable. — Obs. 958 : Kiwashiorkor sans œædème (courbe immédiatement ascendante).

PIERCHON 9

AN Ce

postérieure des cuisses, des jambes avec taches hyperchromiques.

Ulcérations des régions vulvaires et péri-anales, des commissures labiales, de l’angle externe de l’œil. Stomatite. Cheveux roux, cassants, secs, raréfiés, défrisés. Cuti-réaction à la tuberculine : négative.

Traitement : Lait écrémé, viande hachée, sardines.

Vitamine A; complexe vilaminique B; sérum antidiphtérique périmé per os.

Propionate de testostérone IM : 10 mgs tous les quatre jours, 40 mgs en tout.

Crème de phénergan.

Evolution : 28 juillet : On note déjà une diminution des œdèmes, une régression des lésions cutanées.

9 août : Les œdèmes ont disparu; l’état général est bon.

10 août : L'enfant sort guéri.

O8s. 958. — Fillette de 13 mois. Entre dans le service le 10 février.

Nourrie de lait et de riz. Le début remonterait à six mois environ, marqué par de la diarrhée, des vomissements alimentaires, de la fièvre; l'enfant aurait toujours eu de la diarrhée depuis cette époque; l’anorexie apparait progressivement, les cheveux roussissent, le caractère devient grincheux, des ulcérations cutanées apparaissent et s'étendent à tout le corps.

Examen : Poids : 7 kgs. Température : 36°4.

Trois selles semi-liquides par jour. Vomissements alimentaires. Gros ventre. Flèche hépatique : 7 ems 5.

Conjonctivite banale. Coryza. Stomatite érythèmateuse.

Desquamation de la quasi-totalité du corps, atteignant fesses, face postérieure des cuisses et des jambes, région vulvaire, abdomen, faces antérieure et postérieure du coude, front, menton, nuque. Quelques ulcérations infectées çà et là mais prédominant au niveau de la nuque.

Mauvais caractère.

Hématies : 1.500.000. Leucocytes : 20.000. Neutros : 39. Eosinos : 2. Lympho-monos. : 59. Hb. : 75 %.