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injecte une dernière fois, et on ferme la plaie en marsupialisant la poche autour d’un drain. x Durée : trois quarts d'heure.
Suites opératoires excellentes.
Suintement abondant les jours suivant l'intervention, puis diminution progressive du sSuintement et guérison en quelques semaines.
Examen du sang pratiqué le 17 juin 1922 :
Numération des globules blancs : 8.160 Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles : 68 Polynucléaires éosinophiles : 4 Polynucléaires basophiles : e Lymphocytes et moyens monos : 25
Grands monos et formes de transition : a
OBSERVATION II (Inédite)
Due à M. le D' Bergeret, chirurgien des hôpitaux. (N° 24.374, de la Clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu) Mme M... est hospitalisée le 2 juillet 1024, à l’'Hôtel- Dieu, salle Saint-Jean, dans le service du F° Hartmann. Deux mois auparavant, la malade commença à ressentir des douleurs ressemblant à des névralgies intercostales. Ces douleurs ont débuté par une sorte de « crise » subite.
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Elles siégeaient dans la partie inférieure de l'hémithorax gauche, surtout à la face latérale, mais existèrent également aux faces antérieures et postérieures.
Ces douleurs ont continué sars arrêt pendant quatre ou cinq jours, ellgs ne se calmèrent, au bout de ce temps, qu'après l'application d’un sinapisme.
Signalons que le jour, où pour la première fois apparurent ces douleurs, la malade absorba un comprimé d’aspirine : dix minutes après l'absorption du comprimé, elle éprouva un violent malaise avec perte de connaissance qui aurait duré une heure et demie.
Elle fut longue à se remettre de ce shock, elle dut garder le lit une dizaine de jours et resta affaiblie près de trois semaines.
Pendant cette. période, avec la fatigue de la fin de la journée, elle accusait, chaque soir, des vertiges et des maux de tête. À
Avant la crise de douleurs, la malade avait eu de l'urticaire pendant une journée.
C'est seulement quelques jours après la cessation des douleurs, qu’elle remarqua que la partie supérieure de son flanc gauche était augmenté de volume et de consistance dure.
Elle alla, alors, consulter un médecin qui diagnostiqua un kyste hydatique de la rate.
Depuis cette époque, la malade n’a pas éprouvé de crise douloureuse nouvelle, l'abdomen n'a pas grossi davantage.
Mentionnons qu'il y a douze ans, la malade avait été soignée déjà pour des douleurs intercostales. Elle ne peut préciser si les douleurs siégeaient au même endroit que celles qui firent diagnostiquer le kyste. |
Rien à signaler dans les antécédents de la malade, à l’ex-
mn 18 —
ception d'une Scarlatine à l’âge de sept ans, scarlatine gravé dont elle fut longue à se remettre.
La malade a eu sept grossesses normales.
Les urines ne renferment ni sucre, ni albumine.
La réaction de Weinberg, faite par M. Deval du Laboïatoire de la Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu, avait donné le 27 Mai 1024 une réponse faiblement positive : |
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À l'inspection, on note une tuméfaction volumineuse, Soulevant la partie inférieure du plastron costal gauche et le portant en haut, en avant et en dehors.
Cette tuméfaction est régulière, au-dessus, la peau a gardé son aspect normal et le soulèvement du gril costal est parfaitement circonscrit à la vue.
La tumeur a une forme ovalaire, grosse extrémité supérieure S’étendant en haut jusqu’à la sixième côte, en arrière et à gauche, jusqu’à la ligne axillaire antérieure, à droite jusqu'à la ligne médiane.
Le contour droit de la tumeur passe par la base de l’appendice xyphoide, descend d'abord parallèlement au rebord costa] à trois travers de doigt en dessus de lui, puis changeant de direction redevient verticale descendant à trois travers de doigt en dehors de l’ombilic.
À sa partie inférieure, la tuméfaction se prolonge paï une queue arrondie en bas, atteignant le niveau de l’épine illaque antéro-supérieure, à un travers de main en dedans de ce repère.
Dans son ensemble, la tumeur thoraco-abdominale a la forme d'une poire à grosse extrémité supérieure, à queue plongeant dans l'abdomen.
La partie abdominale de la tumeur dessine, comme la partie costale, un soulèvement appréciable à la vue.
L'extrémité inférieure de la tumeur offre à la palpation, un rebord antérieur et interne net et tranchant.
La main posée à plat su: la partie costale de la tumeur, permet de percevoir le frémissement hydatique. La tumeur, dans toute son étendue, est mate à la percus-
sion:
Elle est mobile avec la respiration. à | Opération le 10 juillet 1924 (Bergeret).
Anesthésie à l’éther.
G cote
Épine «liaqu e*
Incision parallèle au rebord costal.
Volumineux kyste gros comme une tête d'adulte, développé dans la partie supérieure de la rate.
La partie inférieure très réduite, est appendue au pôle inférieur du kyste.
Nombreuses adhérences au diaphragme qui sont soigneusement libérées.
Splénectomie :
Péritonisation sur un petit drain.
Suiles opératoires excellentes.
La température élevée après l'opération à 38° tomba à 37° progressivement.
Ablation des agrafes le o° jour (19 juillet).
La malade quitte l'hôpital guérie.
Examen de la pièce N° 1.503 du laboratoire du P' Ménétrier. Kyste hydatique de la rate :
Macroscopiquement : Kysté énorme de là grosseur d’une tête d'adulte, contenant de très nombreuses vésicules hydatiques de la grosseur d’une noix.
Microscopiquement : Paroi fibreuse, rate comprimée scléreuse avec une proportion très notable d'éosinophiles.
Etiologie
Nous n'avons pas l'intention d'exposer l'étiologie des kystes hydatiques. Nous renvoyons aux traités classiques et aux livres deparasitologie où l’on trouvera toutes les notions la concernant.
On sait que certains pays comportent un plus grand nombre de cas que les autres, notamment les pays d'élevage.
On connaît, d'autre part, l'abondance des kystes hydatiques dans les milieux en rapport avec le bétail (abattoirs, centres d'élevage, etc..).
L’âge et le sexe ne semblent avoir aucune influence.
Les statistiques étendues (André Martin) montrent que le nombre des hommes et des femmes atteinis est sensiblement le même.
Y aurait-il des facteurs de localisation ?
On a invoqué la grossesse, le traumatisme de la région en cause. Ces facteurs mécaniques sont, sans doute, valables pour l’ecchinoccose secondaire du péritoine (par rupture ou déhiscence d’un kyste hydatique du foie par exemple), mais ils ne sauraient expliquer la localisation d’un kyste hydatique primitif sur là rate.
Fréquence comparée aux autres localisations :
Dans l'ensemble, le kyste hydatique de la rate est une localisation assez rare.
Nous reproduisons ci-dessous des données statistiques
montrant la fréquence comparée du kyste hydatique de la rate par rapport aux principales localisations relevées dans les autr2s organes chez l'homme.
1° Répartition moyenne des kystes hydatiques chez l’homme d'après Dève
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2° D'après Neveu-Lemaire :
Le barrage hépatique retient 6s % des cas, ensuite vient la barrière pulmonaire avec 10 %..
Cette dernière barrière forcée, c’est l’irruption dans je torrent circulatoire : cœur gauche.
Et de là, par ordre de fréquence :
Peau :
Muscles ; Cerveau ;
Reins ; Rate ; Organes génitaux ; ‘
Bouche ;
Orbite ;
Face ;
Canal rachidien ;
PISvrE:
Cou :
Epiploon ;
Parois gastriques.
3° Mentionnons encore l'avis de Rastochinsky (Bulletin de la
Société Médicale de Moscou, n° 3, 1800).
D'après lequel la jocalisation splénique est une vrais rareté : pour cet auteur, alors que le foie absorbe 45 % des cas, la rate comporte seulement 0,3 % des observations.
4° Voici, d'autre part, des chiffres récents relevés dans un article de la Revue de Pathologie comparée, consacrée aux kystes hydatiques au Maroc.
Au Maroc (juillet 1922) les Docteurs Dekester et Martin ont observé en deux ans, à l’hôpital Cocard, à Fez, vingt-quatre cas-de kystes hydatiques se répartissant ainsi :
10 cas K.H. du foie;
1 CaS K.H. du‘ foie et de la rate:
1 Cas K.H. de la rate;
1 cas K.H. du foie, épiploon gastro-hépatique ; 3 cas K.H. de l’abdomen;
2 cas K.H. du mésentère ;
1 Cas K.H. de l’épiploon gastro-colique ;
1 cas K.H. du sein;
1 Cas K.H. de l'orbite;
1 cas K.H. de [a nuque;
1 cas K.H. dé la région temporo-maxillaire ; 1 cas K.H. des fesses.
NN
En octobre 1023, sur dix-huit cas dénombrés par une enquête de la Société médicale et scientifique de Casablanca, figure un seul cas de la rate.
D'une façon générale, on voit que la localisation splénique est peu fréquente, s'observant dans 1 à s % des cas, suivant la statistique considérée.
Pathogénie
Différentes opinions ont été émises par les auteurs. On en trouve la discussion dans les traités classiques. Pour aborder la rate, l'embryon hexacanthe peut théoriquement emprunter deux voies :
La voie veineuse directe
ou La voie artérielle
Celle-ci supposant l'embryon arrivé dans le cœur gauche, soit par voie lymphatique, soit par voie porto-cave.
Dans la grande majorité des cas, l'embryon hexacanthe après avoir traversé la tunique gastro-intestinale, chemine dans le courant de la veine porte vers le foie, d’où la localisation élective du kyste hydatique à cet‘organe.
Mais Gras, et après lui André Martin, ont fait remarquer que la veine splénique est dépourvue de valvules et que, sous certaines conditions de ralentissement ou de stase portale. il n’y a pas de réel obstacle à ce que l'embryon hexacanthe n’atteigne la rate en cheminant à contre-courant par la veine splénique.
D'autre part, au hile même de ja rate, la veine splénique reçoit la veine gastro-épiploique gauche et des vaisseaux courts de la grosse tubérosité de l'estomac : ici on comprend, encore mieux, la possibilité d’une atteinte isolée de la rate par l'em-
bryon hydatique.
La voie veineuse directe est donc possible, elle est même plausible dans la plupart des cas.
Pour d’autres auteurs, après avoir forcé le barrage hépatique et le barrage pulmonaire (voie porto-cave), l'embryon hexacanthe arrive au cœur gauche et de là, il est lancé dans le torrent circulatoire artériel, d’où il peut, par l’aorte, le tronc cœliaque et l’artère splénique, être canalisé vers la rate Il est fort probable qu'il s'agit là d’une voie exceptionnelle.
Enfin, pour Gangolphe, la voie lymphatique aurait autant d'importance que la voie veineuse directe : recueilli par les troncs lymphatiques de l’intestin ou de l'estomac, l'embryon hexacanthe gagnerait le canal thoracique, de là il passerait dans le système cave, le cœur et finalement par la voie artérielle, atteindrait la rate. Cette pathogénie mixte est logique : l’objection faite à la voie porto-cave du double barrage hépatique et pulmonaire tombe ici, seul le barrage pulmonaire est à franchir.
Il est donc fort possible qu'une partie des cas de kyste hydatique de la rate ressortissent à cette pathogénie.
Retenons donc que la voie veineuse directe et la vois lymphatique expliquent la possibilité de la localisation primitive de l'embryon hydatique sur la rate.
Un dernier point de pathogénie soulevé par l'existence des kystes hydatiques de la rate est le suivant :
Certains auteurs ont invoqué l'influence de la grossesse ou d'un traumatisme sur l'éclosion d’un kyste hydatique de la rate.
Y aurait-il eu, en ce cas, greffe directe sur le wéritoine splénique après rupture d'un kyste hydatique du foie ? ce qui constituerait une modalité particulière de l’échinococcose secondaire du péritoine.
La question ne peut qu'être posée.
Et, inversement, on peut se demander si l’échinococcose péritonéale secondaire et, en particulier, l'échinococcose du péritoine pelvien, chez la femme, ne pourrait relever exceptionnellement de la rupture intrapéritonéale d’un kyste hydatique primitif de la rate. On sait qie l’échinococcose péritonéale est attribuée communément à la rupture du Kyste hydatique de la face inférieure du foie, comme l'ont soutenu avec juste raison Clado (1), Quenu (2), Dève et de nombreux auteurs. |
(1) CLapo. — Société anat., 1880, p. 070.
« Les échinocoques arrêtés dans le foie par exemple sont semés
dans la cavité abdominale par rupture de la poche hépatique ».
(2) QuÉNU. — Bulletin de la Société de Chirurgie, 21 mars 1900, « I v a greffe d’une vésicule échappée du kyste primitif ».
Anatomie pathologique
Les kystes hydatiques de la rate présentent, suivant la direction de leur développement, des conditions anatomiques dissemblables susceptibles de créer des indications opératoires différentes.
À l'appui de cette notion, Dieulafoy pouvait, dans sa leçon clinique, opposer l’une à l’autre ses deux observations personnelles :
Dans la première, il s'agissait d’un kyste développé au centre de la rate : la splénectomie s'imposa.
Dans l’autre cas, il s'agissait au contraire, d’un kysie juxta-splénique, accolé à la rate : le chirurgien put enlever le kyste en respectant la rate.
Nous allons étudier l'anatomie macroscopique des kystes hydatiques d’abord par rapport à la rate elle-même, ensuite par rapport aux organes voisins.
10 Rapports du kyste avec la rate :
Une première division s'impose :
a) Le kyste de la rate est unique; b) Les kystes sont multiples.
a) Kyste unique :
Lorsqu'il s’agit d’un kyste unique, différentes éventualités peuvent se présenter suivant que le kyste est profond ou superficiel.
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