OBSERVATION X

(Michon, in Gazette des Hôpitaux 1855)

Lipome sus aponévrotique de la cuisse Récidive sous aponévrotique.

La femme N..., blanchisseuse, âgée de quarante-six ans, d’un tempérament lymphatico-sanguin, issue de parents qui n'ont présenté aucune diathèse héréditaire, jouissant d'ailleurs habituellement d'une parfaite santé, s'aperçut pour la première fois au mois de juillet 1846, de l'existence d’une tumeur à la partie supérieure et externe de la cuisse droite. À cette époque, cette tumeur avait déjà le volume du poing. La malade effrayée, après avoir consulté plusieurs chirurgiens, alla trouver M. Michon.

Quand ce chirurgien vit cette malade pour la première fois, la tumeur avait un volume extrèmement considérable. Elle prèsentait ce caractère remarquable, qu'elle donnait à la main une sensation de fluctuation des plus trompeuses, au point que M. Velpeau qui avait été consulté un des premiers, avait cru avoir affaire à un abcès froid, et que M. Michon jugea prudent de faire une ponction exploratrice avec un trocart à hydrocèle ; il ne sortit rien par le trocart, où l'on trouva dans l'intérieur et à l'ex-

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trémité de la canule une petite quantité de graisse. Le diagnosticne laissant plus de doute, l'opération fut faitele 1°" janvier. Elle n'offrit aucune difficulté. Le lipome occupait son siège habituel, c’est-à-dire le tissu cellulo-adipeux. L'examen de cette tumeur permit de constater que son centre était occupé par un abcès contenant un pus phlezmoneux, et entouré d'une véritable membrane pyogénique. Dans l'exploration qui avait été faite, le trocart n'était pas arrivé jusque là.

La malade quitta l’hôpital le 6 février 1847. la guérison étant complète. Mais sept ans après, en {853, elle s'aperçut qu'une nouvelle tumeur naissait au même point que la premiére. Reconnue dès son début, elle ne cessa de grossir, et le 6 mai 1853 la malade vint de nouveau réclamer les soins de M. Michon.

Son état général était excellent. Elle ne se plaignait que de l'incommodité que lui causait sa tumeur. À la partie externe de la cuisse droite, elle porte en effet une énorme tumeur oblongue suivant l’axe du membre, commençant à la racine de la cuisse, et se terminant à deux travers de doigt des condyles, tumeur élastique donnant dans certains points à la main exploratrice une sensation de mollesse quiapprochait de la sensation de fluctuation, dans d’autres points une sensation de dureté et l'idée de tumeurs multiples perdues au milieu de la masse élastique. Cette sensation dernière était surtout appréciable à la partie supérieure. Cette tumeur présentait dans toute sa longueur et sur la ligne moyenne une cicatrice de deux travers de doigt et d’une longueur de 26 centimètres. La peau qui sillonne la masse laissait voir par transparence une masse de petites vemules extrêmement fines, surtout à la partie postérieure. La longueur de la tumeur était de 22 centimètres, la largeur de 95.

L'opération est pratiquée le 20 mai.

M. Michon fait une longue incision ovalaire comprenant dans tout son centre la cicatrice ancienne. Cette incision permet de reconnaitre quelatumeur setrouve sous l'aponévrose, car celle-ci apparait presque aussitôt avec son aspect blanc nacré, mais considérablement amincie, L'aponévrose enlevée avec la peau,

on arrive sur une masse lipomateuse non enkystée. Elle se présente sous l'aspect de tumeurs multiples pénétrant profondément entre les couches musculaires : aussi l'opération devient-elle laborieuse. Il faut les poursuivres Jusque près du fémur: il faut les détacher des gaines musculaires qu’elles ont perforées, et enlever même quelques parcelles de muscles, sur lesquels elles ont empiété. Du sang s'écoule en obondance ; mais c'est plutôt une hémorragie en nappe ; une seule ligature est nécessaire,

Voici quels étaient les caractères ce cette tumeur :

Prise en masse elle est ovoïde, pesant ? k. 500 gr. Elle présente à sa partie externe une couche aponévrotique très mince, et sur certains points des fibres musculaires qui paraissent faire corps avec elle.

Elle est divisée en dix lobes, dout trois principaux, un médian et deux extrêmes : ces lobes principaux ont a peu près le volume d’une tête de fœtus. Les lobes extrêmes sont manifestement durs et formés par un tissu graisseux très dense ; le lobe moyen, au contraire, d’une mollesse remarquable, est constitué par une graisse presque liquide sécoulant de la trame celluleuse qui l'entoure comme une huile très épaisse. Avant d’avoir fait écouler le contenu de ce lobe moyen, on pouvait constater de la fluctuation.

Chaque lobe et lobule sont séparés les uns des autres par un tissu cellulaire assez dense représentant pour le lobe moyen, une membrane enveloppante presque complète, et pour les autres une membrane à jour à traverslaquellela graisse fait saillie.

Les bords de la plaie sont rapprochés à l’aide d-une bande roulée autour du membre et préalablement mouillée. Des compresses froides restent à demeure sur ce bandage.

Le 26 juin la plaie est presque cicatrisée. Il ne reste plus que quelques bourgeons charnus, que l’on cautérise, plus de suppuration. En avant de la cicatrice, le membre présente une saillie considérable derrière laquelle se trouve une dépression ; cette saillie correspondant au triceps, a fait perdre au membre sa

rotondité.

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La pièce a été soumise à un examen microscopique par M. Ch. Robin.

Voici quel a été le résultat de cet examen,

Structure de la tumeur décrite par M. Ch. Robin. — « Les masses nombreuses du tissu morbide qui m'ont été remises, remarquables par leur mollesse, leur surface lisse, lorsqu'elles n'ont pas été déchirées, offrent la structure suivante :

« Une mince couche de tissu cellulaire existe à leur surface ; elle se détache du tissu graisseux jaune qu'elle entoure, sans envoyer de filaments ni de lamelles dans son épaisseur.

« Quant au tissu graisseux lui-même, il se compose uniquement de vésicules adipeuses ayant 5 à 10 centièmes de millimetre de large et même plus. Elles sont comprimées les unes contre les autres, et devenues polyédriques par suite de ce fait ; mais, une fois isolées, elles reprenent leur forme ovoïde.

« On ne trouve que de loin en loin quelques fibres du tissu cellulaire etdes vaisseaux capillaires entrelescellules graisseuses, tellement que l'ensemble de ces deux sortes d'éléments ne représente guère que la centième partie du tissu, dont le reste est entièrement représenté par les vésicules adipeuses. Aussi les lobes du tissu offraient-ils une uniformité de leur teinte jaune, plus marquée encore que dans le tissu graisseux normal. »

L'examen de cette tumeur avant l'opération a offert quelques particularités d’un intérêt plus particulièrement clinique, et sur lesquelles M. Michon a appelé l'attention des personnes qui l'entouraient. Il démontre que sa consistance n'était point la même sur tous les points; ici on avait une sensation de mollesse quien imposait pour dela fluctuation, là une sensation de dureté qui en imposait pour une tumeur solide. Les caractères contrastaient avec ceux qu'avait présenté le premier lipome enlevé sur cette femme, et qui offrait une consistance uniformément molle sur tous les points. Cette différence tenait à ce que dans le premier cas la tumeur était sous-aponévrotique, tandis que dans le second elle était sus-aponévrotique étant mobile, on pouvait faire contracter le membre, sans avoir l’idée qu'ilétait bridé par une

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aponévrose, de telle sorte que ce caractère seul devenait une cause l'erreur pour le diagnostic du siège de la tumeur. Si l’on avait suivi pas à pas le développement de ce lipome, il est probablequ'au début on aurait reconnu qu'ilnejouissait d’aueune mobilité. Mais au moment où il fut observé pour la première fois, l’'aponévrose avait dû perdre déjà tous ses caractères; elle ne consistait plus qu'en une toile mince sur laquelle on recon. naissait à peine quelques fibres du fascia lata, toile, qui, coiffant exactement la tumeur, la suivait dans tous ses mouvements.

OBSERVATION XI (Résumé) (Trélat, in Gazette des Hôpitaux, 1882)

Lipome profond de la partie supérieure et antérieure de la cuisse.

Le malade est un homme maigre, mais d’une maigrenr qui n'a rien de cachectique, ni de maladif, le dos est voûüté, mais nous devons nous rappeler qu il exerce le métier de colporteur depuis plus de 25 ans. Nous ne constatons rien dans sa démarche qui puisse tenir à l’ataxie locomotrice, pas de douleurs fulgurantes, nul trouble de la sensibilité ni de la marche, qu'il ait les yeux ouverts ou fermés. Il ne tousse pas, il n'a pas de sueurs nocturnes, pas de diarrhée, en un mot aucun des symptômes, de latuberculisation pulmonaire; iln’a jamais eu d’'hemoptysie, et tout ce que nous pouvons remarquer, c’est une très légère induration du sommet du poumon droit. Serait-il scrofuleux ? maintenant, non : mais il a été au moins très lymphatique témoin les traces d’adénites que nous voyons encore dans la région inguinale.

Lorsque nous l'avons examiné nous avons constaté l'existence à la partie antérieure et supérieure de la cuisse droite, d'une tuméfaction considérable, qui était très douloureuse au toucher le jour et le lendemain de son entrée. Mais, hier j'ai pu la palper de toutes les façons sans développer aucune douleur; elle était

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absolument insensible. Les téguments qui recouvrent cette tumeur n'ont subis aucune modification. Les muscles de la région se contractent facilement, à la flexion et à l'abduction ils se dessinent nettement, mais il en est pas de même du droit antérieur. La cuisse peut-être fléchie facilement. La tumeur que nous observons est donc située sous les muscles superficiels de la région.

L'artère fémorale est soulevée par la tuméfaction; l’on voit très nettément ses battements à travers les tissus qui la recouvrent De plus, la tumeur n'entravant en rien les mouvements de l'articulation coxo-fémorale, n'intéresse pas celle-ci, n'en provient pas, ne l'entoure pas immédiatement, en un mot,na aucun rapport avec cette articulation.

Cette tuméfaction est limitée en haut par l’arcade fémorale ; en bas, elle s'étend de façon qu'il est impossible de la circonscrire, et elle paraît cesser immédiatement vers la partie supérieure du triangle de Scarpa. Quant à savoir si elle est fluctuante, il faut, pour se prononcer avec quelque certitude, y regarder à plusieurs fois et avec le plus grand soin, et ce n'est qu'après un examen des plus attentifs que je puis répondre négativement. Cette tumeur est molle et sa consistance est celle d'un lipome. De plus, le palper au ventre nous fait reconnaitre un cordon dur, indolent, sans fluctuation et parallèle au muscle psoas-iliaque. Le diagnostic est en somme très difficile : Serait-ce un abcès par congestion, d'origine vertébrale, apparaissant dans l’aine? Mais nous ne trouvons ni la fluctuation d'une vaste tumeur ni de douleur le long de la colonne vertébrale.

Le malade ne présente rien d'un ataxique. Nous ne pouvons donc pas penser à une de ces tuméfactions considérables siégeant au niveau des grandes articulations et ayant les apparences d’une sorte de lipome.

En réfléchissant que cet homme voyageait constamment en Espagne, qu'il était allé autrefois dans les Antilles, la pensée m est venue que nous pourrions peut-être avoir affaire à quelque dilatation des vaisseaux et des ganglions lymphatiques qui sont

rh superficiels aux muscles. La tumeur n'a, du reste, ni la forme vermiculaire ni la lobulisation d’une tumeur ganglionnaire.

Les différentes tumeurs que nous venons de passer en revue étant ainsi écartées, il nous reste tout simplement un lipome, lipome profond développé chez un malade à apparences morbides étranges. La tumeur n'occasionnant ni gêne ni douleur, je ne trouve nullement nécessaire de la lui enlever, d'autant plus

que, par sa situation, elle ne compromet en rien la beauté de ses formes.