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a vu des lipomes dont le volume avait diminué de près de moilié, à la suite d’un long jeûne, chez un vieillard attemt de dysphagie.

Les lipomes superficiels en augmentant de volume peuvent prendre deux aspects bien différents.

Tantôt restant attachés à leur siège par une large base d’implantation, ils saillent à peine au-dessus des séguments. Ils s'étendent alors au loin, de partet d'autre entre la peau et les aponévroses superficielles, se confondant par leurs bords avec le issu cellulo-adipeux sous-cutané, s'ils sont diffus, ou tranchant d’une facon nelle avec ce même tissu, s'ils sont encapsulés. Tantôt, au contraire, la poussée se fait dans une direction normale à la surface des téguments; la peau est de plus en plus soulevée ; elle s'amincit quelquefois ou bien un travail inflammatoire s'empare d'elle et fait qu'elle s’épaissit. Elle peut se vasculariser comme nous l'avons vu déjà à propos, de l'observation IIT. De plus la tumeur ne s'élève que rarement en conservant sa base large comme dans l'observation VE. Elle grossit davantage par son extrémité libre. La base d'implantation se rétréeit et la lumeur en arrive à être nettement pédiculée.

Relativement à ces deux modes d'évolution des lipomes la cuisse présente une particularité, qui ressort très nette d'un simple aperçu superficiel de l’ensemble de nos observations. Près de la moitié des lipomes dont nous parlons, sont pédiculés; mais tandis que les autres parties de la cuisse sont affectées de lipomes plus ou moins profonds ou du moins sans pédicule, la face interne et supérieure de la cuisse nous montre une tendance toule spéciale à faire des lipomes pédiculés. À quoi cela peut-il tenir ? Il semble, au premier abord, que l’on puisse expliquer celle facilité de pédiculisation par la moindre résis{ance des fravées conjonctives du tissu celluloadipeux de cette région et la finesse de la peau quila revêt, Il

an est à remarquer d’ailleurs, que sur le reste du corps, le lipome se pédicuhse aussi plus facilement en des endroits analogues, les bras, le dos, par exemple, dont le tégument est plus délicat,

Depuis longtemps déjà cette aflinité des lipomes pédiculés pour la région supéro-interne de la suisse est signalée, puisque Dolbeau à la Société de Chirurgie de Paris en A871, à propos du malade qui fait l’objet de l'observation IV, s'exprime ainsi: «Il n’est pas rare d'observer des lipomes pédiculés du genre de celui que nous présente M. Panas. Chez les hommes comme chez les femmes, on les rencontre à la partie interne de la cuisse.» et il ajoute « j'ai récemment enlevé deux lipomes semblables à celui que nous voyons ; comme lui, ils avaient été pédiculés dès leur origine, et comme lui ils étaient insensibles. » Ce caractère de la peau des lipomes pédiculés d’être insensible est facile à expliquer. À mesure que la peau s’allonge, entrainée par la tumeur, elle est l’objet de modifications nombreuses dans son intérieur. Nous avons vu tout à l'heure qu'elle pouvait s’amincir comme s’épaissir. Les nerfs peuvent aussi dégénérer. L’amincissement progressif du pédicule ne peut qu’aider un tel processus. Ainsi s'explique cette insensibilité de la partie inférieure de la tumeur, dans Île cas de Panas. [Observat, IIT). La pédiculisation amène encore d’autres complications. Grâce à elle l'apport nourricier des vaisseaux se frouve diminué; les éléments anatomiques son ainsi facilement voués aux transformalions dégénératives que nous allons décrire dans un instant.

A part cela, à la cuisse, le lipome pédiculé présente d’autres inconvénients sérieux. La gêne est vite considérable dans la marche, le malade est sans cesse agacé par le balancernent pendulaire de cet appendice inutile. Si la tumeur est volumineuse la situation devient rapidement intenable et l'ablalion s'impose. Le malade de l'observation L s’était mgénié à fabriquer une sorte de suspensoir pour obvier à cet incon-

= MES vénieut; il n'y avait réussi que très imparfaitement. Enfin le frottement incessant du pantalon ou de tout autre vêtement joint au mouvement de la fumeur pendant la marche ne tarde pas à user la peau. Celle-ci mal nourrie par le pédicule retréci s’enflanme facilement et finit par s’ulcérer. Viennent alors les complications ordinaires de toute plaie ouverte. {Voir observalions [et V}.

Les lipomes profonds s’ulcèrent très rarement, mais la gêne qu'ils occasionnent est aussi précoce pour ne pas dire plus. Placés au sein des tissus, bien que possèdant parfois un pédicule vasculaire, {Obs. IX) ils sont mieux nourris el grossissen( généralement plus vite. À mesure qu'ils augmentent de volume ils repoussent devant eux les éléments normaux des régions où ils siègent. [ls s’insinuent dans lous les interstices, disséquent les muscles et s'étendent ainsi quelquefois très loin. En butte à la pression continue du néoplasme les muscles s’amineissent et dégénèrent. Le cas de Viennois en est un remarquable exemple (Obs. XID : « le muscle droit interne est trouvé réduit à un faisceau excessivement étroit, décoloré, se confondant avec du tissu cellalaire et quelques vaisseaux ». Parfois les aponévroses elles-mêmes sont atteintes. « Le fascia Tata, dit Michon dans l’observalion X, avait perdu Lous ses caractères ; il ne consistait plus qu'en une toile mince sur laquelle on reconnaissait à peine quelques fibres, toile qui, cuiffant exactement la tumeur, la suivait dans tous ses mou- Vements. » C'est dans ces cas qu'un lipome profond n’élant pius bridé en impose pour une tumeur superficielle. Les autres Ussus peuvent aussi être l6sés par le néaplasme. Dans le même cas de Viennois cité plus haut, la fumeur avait contracté une adhérence assez considérable avec la branche descendante du pubis. Cette adhérence ne pouvait être que secondaire, car dans l’histoire clinique du eas rien ne peut nous faire penser que la tumeur se soit développée entre le périoste et l'os.

Te

€ L'explicalion, dit l’auteur, la plus acceptable nous parait être la suivante : bridée par les fibres musculaires du premier adducteur, el fortement appuyée contre l'os pendant une certaine période de son évolution, la tumeur à pu user le périoste où plutôt se confondre avec lui et alors adhérer à la substance osseuse. Celle adhérence était telle qu'on ne la dégagea qu’en faisant éclater une lamelle osseuse de trois ou quatre nullimètres de large sur quinze de long ». « Ces adhérences avec le tissu osseux s'observent dans les lipomes dégénérés ou pour parler plus exactement, dans les tumeurs fibro-plastiques qui ont eu pour point de départ un lobule de üssu adipeux ». Nous n'avons pu trouver d'observation de vaisseaux lésés par un lipome. Nous regreltons vivement que la malade qui fait l'objet de l'observation VEIE et que nous avons déjà citée à propos des lipomes douloureux n'ait pu encore être opérée. Nous aurions pu décrire ainsi les rapports exacts de la tumeur avec le nerf sciatique et les désordres qu'elle peut avoir produits dans cet organe.

Au total, superficiel ou profond, le 1ipome de la cuisse n’a guère que l’mconvénient d’une gêne plus ou moins considérable. Ce genre de tumeur est réputé excessivent béni. L'observation X nous montre bien un cas de récidive; mais, bien qu’elle émane d'un chirurgien de très haute valeur, nous ne pouvons souscrire à une telle interprétation des faits. En eflel, les deux tumeurs, bien que développées au même point, se sont rencontrées l’une sous-aponévrotique, l’autre sus-aponévrotique. On devrait done en conclure que la récidive est au moins douteuse en l’espèce; car, ce qui vient d’abord à l'esprit pour expliquer la formation de la seconde tumeur, c'est, par exemple, que la première lumeur avait un prolongement à travers l’aponévrose, prolongement qui à passé'maperçu lors de la première intervention, ou bien encore que les deux tumeurs sont absolument indépendantes l’une de l'autre, étant

enlèrement séparées par l’aponévrose. Dans la première hypothèse le mot récidive convient à peine, car peut-on appeler récidive d’une tumeur, la continuation d'accroissement de la portion de celte tumeur qui n’a pas été enlevée ? D'une façon générale on peut dire que le lipome ne récidive pas.Cependant cerlains cas ont pu faire parler non seulement de récidive, mais encore de généralisation du lipome. Tel celui de Beauchêne, observé à l'hôpital Saint-Antoine : deux mois après l’extirpation d’un lipome, la malade avait le corps tout couvert de nouvelles tumeurs lipomateuses. « Je pense, dit Richet, qu’elle les portait déjà au moment de l'opération, mais qu’elle ne les avait pas fait remarquer. » Bien que cette aflirmation soit gratuite et spécieuse il faut cependant reconnaître que de tels faits sont l'exception.

Rares aussi sont les cas où l’on voit le lipome relentüir d’une facon notable sur la santé générale. Quand il en est ainsi, c’est généralement au siège ou au volume de la tumeur qu'il faut s’en prendre. Le siège a été incriminé par Boiflin dans les deux cas déjà cités de lipomes douloureux de la région épigastrique qui avaient amené une cachexie profonde. Dans le Montpellier médical, le D'Cauvy a rapporté un cas mortel de lipome de la région ombilieale; mais ce n’est pas à la nature de la tameur, c’est à son volume qui élait énorme, à son siège et aux phénomènes de dégénérescence et d'infection qui survinrent, qu'il faut imputer une telle terminaison. |

Nous avons déjà parlé, à propos de la pédiculisation des Hpomes, de transformations et de dégénérescences que peuvent subir les éléments anatomiques des lipomes. Ce sont : la dégénérescence graisseuse, la gangrène, la calcification et l’inflammation sous ses diverses formes.

1° Dégénérescence graisseuse. — Bien que parmi les cas cités à la fin de notre travail on ne rencontre pas d'exemple de celte altération des cellules Hipomateuses, il n’en reste pas

moins acquis que ce phénomène est loin d’être rare. « Au premier abord, ce mot de dégénérescence graisseuse semble ici un pléonasme, dit Cornil; mais voici ce qui se passe: les cellules adipeuses se fragmentent, se réduisent en granulations fines et, au heu de grosses vésicules adipeuses distendant une cellule plasmatique, on n’a plus que des corps granuleux {corpuscules de Gluge). La cellule plasmatique est détruite, et on à affaire à la mort, à la transformation granulo-graisseuse des éléments. Dans ce cas, le tissu altéré revêt à l'œil nu une opacité, une couleur grise el une consistance caséeuse qui le font ressembler à un sarcome ou à certains carcinomes en voie de dégénérescence graisseuse.

2° (rangrène. — Dans notre Observation V, Zwick emploie ce lerme, mais ce n’est pas dans ce sens qu’il faut l'entendre ici: chez cel auteur, ce mot désigne le sphacèle des bords d'une ulcéralion, suite d'infection. Ici, cette expression que nous avons empruntée au Dictionnaire des Sciences médicales, bien qu'elle ait déjà vieilli, signifie simplement mort des tissus par simple suppression de l'apport des matériaux de nutrition. C’est ce qui arrive quand les lipomes se pédiculisent et que le pédicule s’étrangle ou qu'il se rompt.

« Lorsque par une compression exercée sur le pédicule ou par le poids seul de la tumeur le pédicule devient plus mince et que les vaisseaux s’atrophient, la graisse contenue dans la tumeur se désagrège el se réunit en une masse centrale presque liquide. »

Ce fut le cas du malade dont parle le D' Cauvy, qui vit son énorme tumeur s'affaisser lentement, tandis qu’à travers un mince orifice s’écoulait un liquide onctueux et de coloration brun-verdâtre, d'une odeur nauséabonde. « Vu dans un flacon, ce liquide ressemblait à l'huile sale des quinquets. » Plus tard, la décomposition de la graisse met en liberté de la cholestérine et des acides gras, qui ont de la tendance à former

des combinaisons saponiformes, notamment des sels calcaires à acides gras. C’est là l'origine des corps libres de la cavité péritonéale. Grasset en rapporte un très remarquable exemple. Ces tumeurs sont composées par une enveloppe fibreuse presque toujours infiltrée de sels calcaires, au centre de laquelle se trouve un savon calcaire caséeux. C’est déjà l’état que nous allons décrire maintenant:

3° Calcification. — On rencontre quelquefois des lipomes entourés d’une sorte de coque tellement dure, qu'on est tenté de la croire formée de lissu osseux. Les auteurs sont parlagés sur la possibilité d’ossification du lipome: Virchow l’admel, landis que Broca ne l'a jamais constatée. Mais pour la calcification ou créüfication, ils sont unanimes. « La crétification revêt deux formes, dit Virchow. I se produit quelquefois une masse grumeleuse, sorle de mortier, résultat de la saponificaüon de la graisse, de la combinaison des acides gras qui se sont formés avec la chaux et la soude, auxquelles s'ajoutent encore des phosphates lerreux en grande quantité... D'autres fois, au contraire, 11 se fait une crélification plus condensée, plus ossiforme, d'une dureté et d’une densité plus considérables, dans laquelle le microscope ne montre aucun corpuscule osseux. Cela est notamment le eas pour les lipomes durs, fibreux, et le plus souvent dans leurs parties externes, qui sont exposées à des irrilations fréquentes. » À la coupe, les diverses couches de celte coque sont formées de tissu fibreux à éléments cellulaires très allongés non ramifiés : « Le toutestrempli de granulations, soit dans les espaces interfbrillaires eux-mêmes, soit sur les fibrilles de la substance fondamentale. Dans les parties les plus épaisses et les plus résislantes, 11 y a des dépôts de calcaire en masse granuleuse amorphe. »

4° Inflammation. — Celle complication revêt deux formes. Tantôt le lipome, soumis à ce traumatisme constant et léger,

ah

dont parle Broca, ne réagit que peu à peu. et le processus inflammaloire ne se trahit que par un durcissement de la tumeur résultant de la prolifération exagérée de l'élément coujonctif de soutien. Tantôt, au contraire, on observe une véritableinflammation phlegmonneuse plus ou moins étendue, siégeant au centre ou à la périphérie du lipome.

La suppuration a lieu ici, comme dans le tissu celluloadipeux, par diapédèse des globules blancs et prolifération des cellules plasmatiques el en particulier de celles distendues par la graisse. Celle-ci se résorbe peu à peu et à sa place se forment de petls nids de cellules embryonnaires qui, mises en bberté par la résorption de la eubstance fondamentale solide constiluent aulant de globules de pus. Quant aux moyens grâce auxquels les microbes pénètrent au sein de la tumeur, ils sont muluples. Dans le cas de lObservalion V Ta suppuralion s'établit à la suite d’une usure de la peau, facihtée par la minceur du pédieule et ayant abouti à une ulcération. Le cas de Michon et Velpeau {Observ. X) nous montre une ponction exploratrice comme origine probable de l'infection, bien que l’auteur ait soin de nous faire remarquer que le trocart n'avait pas pénétré jusqu’à l'endroit où s'était développé l'abcès. Dans un cas de lipome du cordon (Brossard. Société anatomique, 1882) un abcès gros comme une orange correspondail au point où avait été faile une ponchon exploratrice. Nombreux sont les faits de ce genre qu'on pourrait réunir.

Eufin, toutes les fois que, pour une raison ou pour une autre, la tumeur se trouve mal nourrie, et c’est très souvent le cas dans les lipomes pédiculés, les microbes apportés dans son sein par le torrent circulatoire, y trouvent un terrain extrêmement favorable à leur prolifération. La suppuration dans ces cas est à peu près fatale.

Nous n’insistons pas sur les dégénérescences malignes du lipome. « La transformalion du lipome en cancer n'est guère

na

démontrée, dit Quénu ; les faits qu'on à présentés comme tels ont 616 incomplètement étudiés ou sont susceptibles d'une autre interprétation. Il faut savoir, par exemple, qu'il est possible de prendre pour un lipome diffus certains sarcomes où myxomes atteints de dégénérescence graisseuse ». Si le lipome ne dégénère pas en cancer, il peut

cependant subir une lransformalion non moins maligne. I] suffit de se rappeler les deux cas de lipo-sarcontes cités plus haut. {Voir page 14.

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