RIT
OBSERVATION (inédite),
Suivie avec M. le Dr Gougerot
Juliette Th..., vingt ans, sans profession.
Pas d'antécédents héréditaires.
Antécédents personnels. — Coqueluche, rougeole, ‘pas d'antécédents bacillaires.
Histoire de la maladie.— L'affection débute à onze ans, par des lésions indolores, qui, au dire de la malade, furent attribuées à des engelures en hiver, devenant l'été des « croûtes d'humeur ». Ces lésions intéressent à douze ans, non seulement le talon, mais encore la face antérieure de la jambe, le genou surtout au niveau des plis articulaires ; elles s’accompagnaient d'un léger gonflement du pied et de la jambe, s’accentuant surtout par la fatigue et la station debout. Les croûtes recouvraient des ulcérations, laissant sourdre un pus jaunâtre, non grumeleux, sanguinolent.
A quatorze ans la malade fait une cure héliothérapique de six mois et toutes les lésions rétrocédent. La guérison, ditelle, semblait parfaite, lorsqu'un an après les mêmes lésions reparaissent dans le même ordre, c'est-à-dire d’abord au talon, ensuite à la jambe et au genou qui n’estjamais dépassé. Les ulcérations évoluent très lentement, se cicatrisant au centre, s'accroissant à la périphérie, s'accompagnant parfois de légères poussées inflammatoires, correspondant à leur aggravation ct déterminant une légère adénopathie ingui | nale. En décembre 1918, d’une façon insidieuse et progres-
sive, s’installe le gonflement de la jambe sans que d’ailleurs
à aucun moment la peau ne prenne une coloration pourprée et ne soit le siège de poussées érysipélateuses ou de lymphangites streptococciques ; ce gonflement ne rétrocède pas, la fatigue et la station debout semblent cependant l’augmenter.
Au mois de mars 1919 la malade vient consulter M. le professeur agrégé Gougerot. À ce moment la jambe et le pied présentaient une association intéressante de plusieurs variétés de tuberculose cutanée. |
Aux orteils on constate des plaques violacées dites d’angiodermites ou plutôt des plaques de lupus pernio ; sur le dos du pied également des plaques de lupus pernio exulcérées, au talon des ulcérations atones à bord violacés, déchiquetés suppurant une sérosité louche de gomme tuberculeuse. Au dessus du calcanéum ou à la face interne de la jambe, des placards ulcéro-fougueux forment transition entre la tuberbulose végélante et les gommes: à la face postérieure, on observe une traînée de lymphangite tuberculo-gommeuse ascendante avec des gommules hypodermo dermiques ulcérées , çà et là, apparaissent de nombreux petits grains lupiques, plans, typiques, de 1 à 2 millimètres de diamètre, isolés, distincts, demi transparents ; ils semblent éssaimés au basard, en réalité, ils sont disséminés suivant les lymphatiques superficiels du derme dessinant en deux points au moins par leur rapprochement ou leur confluence, une ligne de 1 centimètre bifurquée en Y renversé. Enfin près du genou on voit un large placard de tuberculose verruqueuse sèche.
Tout le membre inférieur au-dessous du genou présente une augmentation de volume énorme. Le diagnostic d'éléphantiasis tuberculeux s'impose car il ne s’agit pas ici d’un
éléphantiasis streptococcique sur une jambe atteinte d’ulcé- |
ET, Ç rations tuberculeuses, la streptococcie surinfectant la bee culose, surinfection non exceptionnelle sur les lupus des membres et de la face,
L'éléphantiasis dur, seléreux, indolent, froid est très prononcé, la différence entre la jambe malade et la jambe saine atteignant 15 centimètres.
Les ganglions de l’aine correspondants sont tuméfiés, durs, indolents. Les os paraissent indemmes,
L'état général est mauvais.
Le pronostic était alors réservé en raison même de ce mauvais était général, de l'intensité de l’éléphantiasis, dela multiplicité et de la gravité des tuberculoses cutanées et un amputation semblait bientôt devoir s'imposer.
M. Dean conseilla le traitement suivant :.
a) Traitement local. —- 1° Faire tomber les croûtes des ulcérations et décaper les lésions verruqueuses par des
pansements humides avec la solution faible de permanga-
nate
E en s’aidant de la pince; des applications de vase-
. : I ÉD line salicylée au — durent être utilisées sur le placard verru-
queux du genou.
2 Cautériser toutes les lésions ulcérées, végétantes, ver-
ruqueuses, lupiques avec la solution forte de permanganate Len : . :
de potasse au — trois fois au moins par semaine.
Loin d’un grand centre hospitalier la radiothérapie était impossible ; b) Traitement général. — 1° Cure d'air à la campagne et
héliothérapie progressive suivant Ja règle; chaque jour cinq
minutes et 5 centimètres de plus, jusqu'au bain de soleil total :
2° Alimentation substantielle, sans suralimentation ;
3° Pendant l'hiver, huile de foie de morue: deux cuillerées à soupe au réveil, suivies immédiatement d’un verre à liqueur de vin de quinquina.
Sirop iodo-tannique phospho-arsénié : une cuillerée à bouche du 1° au 20 de chaque mois.
Sirop de iodure de fer du Codex: une cuillerée à soupe du 21 au 31 de chaque mois.
Six mois après en septembre 1919 l'amélioration est considérable ; l'état général est transformé, l’éléphantiasis a diminué considérablement, la différence entre les jambes n'atteignant plus que 6 em. 5. Toutes les ulcérations sont cicatrisées, mais le placard verruqueux du genou persiste quoique demi affaissé ; quelques grains lupiques apparaissent encore mais en petit nombre.
A l'héliothérapie et au permanganate de potasse la malade, dès son retour à Paris, ajoute la radiothérapie qu'il eût été précieux d'utiliser auparavant. |
M. Giraudeau, d'octobre 1919 à janvier 1920, lui donne quatre séances d'irradiations qui guérissent le placard verruqueux du genou, assouplissant l'hypoderme seléreux éléphantiasique: l'éléphantiasis s'améliore encore la différence n'est plus que de 5 em. 5.
Actuellement :
La cicatrisation de toutes les lésions autrefois ulcérées ou végétantes se maintient etil ne reste plus que des grains lupiques isolés en très pelit nombre d'ailleurs. Les cicatrices
sont blanches et nacrées, la peau présente de l'hyperkératose
Es
et on note quelques troubles de la sensibilité de la jambe malade qui est hypo-esthésiée.
Les mesures comparées des deux membres inférieurs sont
les suivantes :
jambe gauche jambe droite Tiers moyen 33 27,5 Ligne intermalléolaire 26 19,9
pied gauche pied droit Arliculation de Choppart 26,5 22
Les reliefs normaux du genou et des malléoles ne se perçoivent pas. Dans toute l'étendue de la tuméfaction, la
peau est dure, lisse, tendue, sans aucune souplesse elle est infilirée, impossible à plisser, et le doigt par la pression n’y imprime pas de godet.
Pour activer la guérison que pourrons-nous tenter !
L’héliothérapie sera reprise et le traitement général médicamenteux sera poursuivi. Les eaux chlorurées sodiques fortes. Salins, Salies-de-Bearn, favoriseraient grandement la guérison ; si ces cures thermales sont impossibles, le traitement à Paris par les eaux mères de ces sources ou par leurs sels dissous dans l’eau donnera de bons résultats.
La tuberculino-thérapie avec la tuberculine de Calmette pourra peut-être plus tard être tentée.
Localement les grains lupiques isolés seront détruits avec
la pointe du galvano-cautero et cette destruction sera suivie ea He
de cautérisations avec le permanganate de potasse au —.
Les cicatrices serontsurveillées attentivement ; on les permanganaterait au moindre doute. Le massage léger et la compression ouatée (Brocq) ou par la bande de caoutchouc
pendant la nuit devront être continuées longtemps.
Ce traitement suffira pour donner une guérison pratique car la guérison complète « absolue » c’est-à-dire la restitutio ad integrum nous parait impossible en raison de la sclérose hypodermique ; il est cependant presque certain que l’on pourra éviter le drainage par des soies perdues allant du pied au-dessus du genou, opération, avons nous-dit, qui n’est pas sans danger dans les éléphantiasis tuberculeux.
Tel est le traitement facile à appliquer qui nous à donné des résultats si heureux dans un cas ou l’amputation pouvait
être discutée.
