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‘cas » (Enrarpr), cela semble tenir à différentes raisons : ce sont d’abord, les facteurs qui s'opposent à la pénétration des germes infectieux dans la profondeur de la muqueuse,-C'est en première ligne, la sécrétion salivaire, Quand il n'existe pas de blessure de la muqueuse, le B. K. est mécaniquement entrainé avant qu'il puisse se fixer. Par ailleurs, la salive paraît jouer un rôle d’arrèt sur le développement des bacilles, surtout la salive parotidienne (CLArRmoNT). Certains auteurs conteslent cependant ces propriétés bactéricides accordées.

Du fait de cette chasse salivaire, le contact des bacilles sur la muqueuse est trop superficiel et trop bref pour permettre son ensemencement facile.

En dehors de la salive, les nombreux leucocvtes de la cavité buccale qui passent sans interruption au travers de la muqueuse agissent également comme moyen de protection, le B. K. est très facilement absorbé. S'il s’accumulait et trouvait facilement à s'implanter dans la muqueuse ce serait surtout au niveau d’érosions préexistantes, d’ulcérations, d’amincissements, or, c’est précisément au niveau de ces points où l'inflammation est inévitable que les leucocytes sont particulièrement nombreux. « Is absorbent les bacilles, les transportent avec eux, les feront pénétrer dans l'organisme par voie sanguine ou lymphatique sans leur donner le temps de créer une lésion locale à leur point d’effraction », écrit M. Rousseau-DECELLE.

La multitude des saprophytes vivant dans la cavité

buccale est sans doute encore un moyen de lutte con-

tre l'infection bacillaire. Enfin, contrairement au spirochète qui à une affinité marquée pour la peau et la muqueuse, le B. K. ne trouve pas en elles un milieu très favorable à son développement. S'il parvient à s’y implanter, il perd rapidement une grande partie de sa virulence. L’expérimentation en montrant la difficulté d’inoculation à partir de ces lupus vient à Pappui de ce qui précède.

Ces différents facteurs de défense expliquent en partie la rareté des lésions primitives lupiques au niveau de la cavité buccale.

Certains facteurs semblent cependant prédisposer au lupus. Quelques-uns sont discutés. On a incriminé l’hérédité. Joue-t-eile véritablement ‘un rôle ? Vipar a procédé à une enquête chez les infirmiers de Saint- Louis atteints de lupus cutanés, Leurs enfants ne présentaient pas de néoplasie lupique. L'hérédité de terrain a également été invoquée. Nous ne saurions résoudre cette question. Dans les cas que nous rapportons et dans les observations recueillies que nous avons pu étudier, il n’est pas signalé de lésions tubereuleuses chez les ascendants.

Les individus jeunes offrent le terrain le plus favorable au dévelôppement de cette affection. L'un de nos malades avait cinq ans et demi. Pour Frey et Ch. Ruppe ce serait entre cinq et vingt ans que ces accidents seraient le plus fréquemment observés et apparaîtraient surtout chez le sexe féminin. Sur la trentaine de cas que nous avons signalés les deux premiers

concernent des femmes. Moins discutables encore pa-

ST EN EER

raissent être les traumatismes muqueux dont le rôle semble être important ; qu'il s'agisse des réactions inflammatoires dues à l’éruption des dents temporaires Où permanentes, ou des lésions mécaniques de la muqueuse. Dans une observation de Roy, la malade eut l'impression que le premier mouvement fut une petite déchirure de la muqueuse provoquée par un corps étranger pointu. Vincenr explique ainsi le traumatisme avant présidé au début des accidents de l’un de ses malades. « Ayant prié la malade de retirer le dentier qu'elle portait à la mâchoire supérieure, nous avons constaté que pour ce faire, elle amenait dans le sillon gingivo-nasal: droit son index droit à peu près exactement au niveau des lésions lupiques constatées afin d'accrocher les bords supérieurs de son appareil. M. Ronier estime que c’est vraisemblablement. au cours de la répétition de ‘ce geste que s’est produit un véritable essaimage par le doigt de la malade ». Dans une autre observation, c’est au niveau d’une dent fracturée et infectée que se produisit le début des accidents. Chez un de nos malades, nous notons un début par blessure légère de la gencive par: un petit os: M. Rousseau-DECELLE à eu aussi l’occasion de traiter une.jeune fille de 22 ans dont le début des lésions devait être rattachée à une blessure occasionnée. également par un os ayant pénétré entre la dent et la gencive. Certains auteurs, EnHRARDT en particulier, accusent dans certains cas l'extraction qui ouvre la muqueuse créant une solution de continuité

importante. C’ést -une cause semblable qui: semble

ue

avoir présidé aux accidents du jeune malade dont nous rapportons l’observation.

Sur cette muqueuse à priori résistante à l'attaque bacillaire, et activement défendue, l’inoculation est rare,

Nous avons vu les causes qui peuvent expliquer cette localisation, Nous allons maintenant rechercher quelles peuvent être les différentes voies d'apport du B. K. et sinon trancher ce problème du moins tâcher d’exposer sa complexité.

La dent peut servir de réserve microbienne par l'intermédiaire d’une carie. « Les cavités qu'elle présente alors sont assimilables aux cryptes amygdaliennes ». Dans ces cavités anfractueuses et profondes, les B. K. peuvent s’accumuler sans Ôtre balayés ni par le flot salivaire, ni par le mouvement de la langue et pénétrer ensuite plus avant par voie sanguine ou plus souvent sans doute par voie Iÿmphatique comme l'ont montré AUFRECHT-STIL, puis SABRAZES, STAECK, Cook, Hoppe enfin. L'atteinte ganglionnaire au cours des épisodes infectieux dentaires est banale.

L'inoculation peut enfin se faire directement par l’expectoration. Les bacilles peuvent enfin pénétrer par blessure de la muqueuse, par instrument souillé comme dans le cas rapporté par Enrarpr.

Mais ces bacilles ayant pénétré dans l'organisme par la muqueuse à la faveur d'irritation ou de solution de continuité, ou par la dent à la faveur de carie, où vont-ils coloniser ? Très fréquemment cela aura

lieu dans les ganglions, même les plus éloignés, par-

fois au niveau des viscères. Mais il est permis de penser qu'ils peuvent attaquer la muqueuse avoisinante, créant à ce niveau des lésions de tuberculose qui suivant des circonstances générales et de terrains évolueront sous forme de lupus ou sous forme de tout autre processus tuberculeux.

C'est la voix externe. C’est la seule qui soit admissible du reste dans le cas où le lupus est la manifestation initiale de la tuberculose.

La voie d'apport peut également être endogène. C'est sans doute fréquemment qu'elle entre en jeu : le bacille provenant d'un foyer interne de tuberculose et occasionnant une lésion banale à la suite d’une irritation plus ou moins définie. Dès lors, chez un tuberculeux pulmonaire deux processus pourraient schématiquement présider à la formation d’une lésion lupique une voie externe par l’expectoralion, ce processus agissant de dehors en dedans, et une voie vasculaire, la. plus fréquente semble-t-il, provoquant une infection de dedans en dehors.

Cette hypothèse est én opposition avec les idées classiques. On a prétendu que le tuberculeux pulmonaire ne saurait être-atteint de lupus. Il serait comme vacciné. Les observations que nous avons étudiées nous montrent formellement le contraire, ce sont souvent des tuberculeux pulmonaires avérés qui présentent des lésions. Il suffit pour s’en convaincre de se rapporter entre autres observations à celles d'HFENNION, Cnomprer, à deux des nôtres. Il en résulte que con-

trairement à une opinion assez répandue le tuber-

culeux pulmonaire peut être atteint de lupus et qu'il faut admettre que chez certains malades, le B. K. tubereulisé suivant le lupus constitue une surinfection localisée chez un sujet en état d'allergie.

En conclusion, nous pensons que si le bacille de Koch n'atteint pas souvent la muqueuse gengivale

cela résulte de moyens de défenses exceptionnels à

ce niveau — que tout bacillaire peut présenter une surinfection lupique au niveau de ses gencives — que

le lupus révèle enfin un état général déficient, sans plus, et que si le malade était dans un état plus précaire, il ferait plutôt une tuberculose-ulcéreuse qu’une forme lupique. Ceci est confirmé par les renseignements que nous avons pu obtenir dans les différents services de tuberculeux. On nous à toujours répondu que chez les cachectiques, on n'avait pas rencontré

cette forme de tuberculose.