APR DANS

Le traitement habituel de la gingivite tartrique est institué sans résultat. La lésion ne s'améliore pas. L'âge de la malade et l'aspect bourgeonnant et saionant de cette ulcération font craindre un épitheélioma. Pourtant on ne trouve pas de ganglions indurés, et Fétat général de la malade est parfait.

En 1926, la malade vient consulter notre Maître M. Roy, sa santé est toujours excellente, mais sa lésion gingivale ne rétrocède pas.

On procède à l'examen local : dans la région vestibülaire se voit une ulcération, avant la dimension d'une pièce de 50 centimes et séparée par une bande de muqueuse saine de trois à quatre millimètres de hauteur, du rebord alvéolaire. La canirre et les deux prémolaires sont absentes de ce côté. Les dents voisines sont saines et bien plantées.

Cette ulcération est de couleur rouge foncé et tant par sa couleur que par son aspect bourgeonnant, a l’apparence d’une framboise. Elle est, en effet, mamelonnée et couverte de petits bourgeons charnus qui forment un revêtement continu à la surface de l’ulcère. Ces bourgeons qui donnent à la lésion un aspect granuleux sont peu saillants et ne dépassent que très peu la surface de la muqueuse. Les bords sont assez bien délimités, pourtant on aperçoit sur la muqueuse environnante de petits mamelons, des nodules un peu plus vascularisés que le reste de la muqueuse, et que semblent traduire l'infection à distance. Le bord supérieur de l’ulcération est légèrement décollé.

Si on essuie avec un coton la surface de cet ulcère on à l'impression de l’égréner, il se produit une hémorragie Capillaire en nappe. L’exploration au stylet permet de sentir los dénudé, mais sans lésions de né- CErOSe:

L'ulcération mord juste une petite portion de la

fibro-muqueuse vestibulaire jusqu'au fond du sillon gingivo-labial, en respectant totalement la face postérieure de la lèvre supérieure qui repose sur elle.

[n'y a pas d'adénopathie, pas de suppuration, à peine voit-on un petit exsudat mucopurulent entre les petits bourgeons.

Les muqueuses des parois jugales, des lèvres, de la langue et du pharynx, et les autres régions de la gencive ne présentent rien de particulier.

‘À l’interrogatoire, la malade affirme qu'elle ignorait totalement que sa gencive était lésée, Ceci indiquait que cette affection ne devait donner lieu à aucun symptôme subjectif.

En effet, la mastication n’est pas gênée, les sensations de chaud et de froid sont perçues, mais non pénibles. Seul, le brossage est un peu douloureux et, la malade évite de frotter ses gencives. Il n’y a aucune douleur spontanée.

L'examen général ne montre rien de particulier. Tous les organes sont sains, et on ne trouve pas de séquelles de Ia pleurésie antérieure.

En présence de cette lésion très localisée, sans retentissement sur Fétat général, quel diagnostic pourrait-on porter ? I n'y a aucun stigmate de syphilis acquise ou héréditaire, l’âge de la malade et laspect de la muqueuse pouvaient faire penser à une tumeur papillomateuse, forme que revêt assez souvent lépithélioma de la gencive. Mais l’absence d’adénopathie, de douleur, de salivation, la bonne santé apparente de la malade n'étaient pas en faveur de ce diagnostic. On fait une biopsie qui donne le résultat suivant :

Tuberculose de la muqueuse gengivale : au-dessous de l’épithélium, on voit un matelas de follicules tuberculeux embryonnaires dont quelques-uns sont centrés par une cellule géante.

PO es

Il s'agissait done d’une tuberculose torpide atténuée, à marche lente sans atteinte de l’état général. Le diagnostic de lupus s’imposait. La malade se fait faire un traitement par les rayons ultra-violets pendant trois mois, avec des périodes de repos, car ce traitement la fatigue beaucoup et provoque des métrorragies qui l’effrayent.

Devant le peu de résultats obtenus, elle revient consulter M. Roy. On constate que les rayons ultra-violets, s’ils ont eu une influence fâcheuse sur l’état général de la malade n'ont aucunement amélioré la lésion. Celle-ci est stationnaire, sans tendance à l'accroissement, ou à la régression. On fait une nouvelle biopsie qui montre une réaction épithéliale assez marquée peut-être sous l'influence des rayons ultra-violets « Follicules tuberculeux avec cellules géantes anormales, entourés de pointes épithéliales réactionnelles assez lointaines, mais sans activité nucléaires particulières. Polynucléaires dans l’épithélium, mononucléaires dans le tissu conjonctif ».

Mais à la suite de cette biopsie, assez étendue par rapport au faible diamètre de l'ulcération, notre Maître M. Roy fut frappé de la facilité avec laquelle la petite place opératoire se réparait. Il pensa qu’il pouvait tenter de guérir la malade en lui faisant une exérèse large de la muqueuse altérée. L'intervention acceptée, est pratiquée en janvier 1927 par M. Roy. Anesthésie locale par infiltration suivant la technique habituelle. L'incision porte de l'incisive latérale droite à la deuxième prémolaire du mêmie côté. La muqueuse altérée est largement circonscrite, y compris les éléments évolutifs existant à la périphérie de l’ulcère. On détache la muqueuse à la rugine. L’os n’est pas nécrosé et 11 y a seulement un peu de dilatation des canaux de Havers.

Un nouvel examen est pratiqué sur la pièce Opératoire : follicules rares, plasmodes multi-nuclées. Réaction épithéliale prolifératrice non maligne.

En un mois, la plaie se recouvre d’une muqueuse saine et de bonne nature.

Nous avons vu la malade le 16 janvier 1928, soit un an après l’ablation de ce lupus gingival. L'état géné. ral est toujours très bon. La muqueuse est parfaitement cicatrisée à peine légèrement plus vascularisée que les tissus environnants. Elle est souple et l’examen de cette région ne révèlerait rien d’exceptionnel à un observateur non prévenu. On peut considérer cette lésion comme guérie.

OBs. RÉs. — M. Caomprer (In thèse HENNION).

Lupus GINGIVAL

Il s’agit d’un jeune homme. Ch. C..., âgé de 29 ans. dessinateur.

Les antécédents héréditaires de ce malade sont assez chargés et entachés d’arthritisme. Même remarque pour ses antécédents personnels, le malade présentant la plupart des manifestations décrites autrefois dans la diathèse scrofuleuse : soudure presque complète du pharynx au palais, ulcération du nombril pendant les premiers mois, suppurations cutanées répétées sur les membres, enfin à la suite d/une rougeole vers 9 ans, otite gauche suppurée ayant laissé persister une otorrhée chronique, de la lèvre supérieure et adénite cervicale ne disparaissant qu'à 14 ans.

En 1889, le malade étant alors âgé de 9 ans, commence l'affection qui nous intéresse. La lèvre supérieure œdématiée présente à droite d’abord, puis deux ans plus tard à gauche, une ulcération de forme ovalaire n’intéressant que la muqueuse et respectant la

peau ; ulcération superficielle coupée toutefois de fissures verticales profondes et douloureuses.

Le malade qui réside à cette époque à Angers est soigné par des attouchements à l'acide lactique, des cautérisations au thermocautère, des curetages, sans succès. Le diagnostic porté à cette époque est celui de lupus foliolé.

L'ulcération supérieure gauche guérit au bout de lrois années. L’ulcération supérieure droite et une toute semblable qui se forma bientôt sur la lèvre inférieure du même côté, guérirent toutes deux en moins de huit jours au cours d’un séjour que le malade fit * au bord de la mer, et en l’absence de tout traitement. Cependant, depuis l’âge de 10 ans, des lésions ulcéreuses analogues étaient apparues sur les gencives supérieures et sur le palais et ne rétrocédaient pas en même temps que les ulcérations labiales.

Ces nouvelles lésions étaient d’ailleurs indépendantes des autres puisqu'elles avaient débuté sur le palais en arrière des incisives centrales supérieures. À 15 ans, alors que les autres lésions sont guéries, l’ulcération palatine est grande comme une pièce de 5 franes. Elle est plus profonde à bords nets, indurés. La surface est végétante et suintante, se recouvrant de fausses membranes brun noirâtre striées d’un vert jaunâtre, se détachant facilement et laissant voir une muqueuse rouge saignante.

Progressivement, la cicatrisation se fait en arrière, laissant quelques traînées blanchâtres, mais la lésion gagne à travers les espaces dentaires le vestibule buccal dans la région incisive, si bien que l’aspect de l’affection a pu faire croir qu’il s'agissait d’une stomatite localisée à cette région en rapport avec de la pyorrhée alvéolaire.

Le 27 octobre 1901, le malade vient à la consulta-

tion de stomatologie de Saint-Louis. Voici l'état des lésions à cette époque

Le vestibule buccal dans la région incisive supérieure à pour ainsi dire disparu du fait d'une rétraction cicatricielle très nette, qui unit la genvive à la lèvre, et cela d'une canine à l’autre. La gencive et l’alvéole atrophiée en grande partie, laissent voir les incisives déchaussées profondément ; de petits bourgeons rouges bordent ces dents et occupent en particulier les espaces interdentaires. En arrière des incisives, la lésion s étend vers le palais entre les canines sur une surface triangulaire dont le sommet est à un centimètre de l’arcade dentaire sur le raphé médian.

D'aspect blanchâtre, la lésion a des bords semés de petits bourgeons et sur toute la surface, on voit des sinuosités rougeâtres. Si on enlève avec un tampon d'ouate l’enduit blanchâtre on voit une ulcération superficielle, mais régulière de tout le triangle incisif.

Chaque matin, le malade qui ne peut respirer que par la bouche, par suite de la synéchie étendue du voile au pharynx trouve son ulcération recouverte d’une croûte noirâtre, purulo-sanguinolente, provenant du desséchement des sécrétions de la muqueuse ulcérée.

Enfin, il n'y a pas d’induration, pas de douleurs spontanées ni provoquées. Sa muqueuse est souple.

Telle était Faspect des lésions en 1902, lorsque le . malade fut présenté à la Société de Dermatologie et de Syphiligraphie. À ce moment, la biopsie n'avait pas été -faite et le diagnostic hésitait entre une lésion hérédo-syphilitique et-une lésion lupique.

Depuis, la marche de l’affection buccale, si torpide, si indolente, ne réagissant à aucun traitement local ou général permet de porter le diagnostic de lupus buecal. Le malade revu sept ans après (en 1909), 20 ans

après le début de la maladie, présente les lésions suivantes |

Sur la muqueuse palatine, au niveau des grosses molaires rien d’anormal ; à partir des deuxièmes prémolaires, la muqueuse, au voisinage du palais devient rougeàtre, Au contact du collet des incisives se trouve, sur une largeur d’un demi-centimètre, une série d’ulcérations à. bords mous et mal délimités, à fonds ternes, grisâtres. Partant des incisives centrales, une traînée rougeñtre que nous avons décrite en arrière des dents, va en s’élargissant rejoindre les piliers du voile du palais ; les piliers sont accolés directement sur la paroi postérieure du pharynx et ne permettent à l’air de pénétrer dans les fosses nasales que par un infime pertuis caché par la luette.

L'examen du vestibule montre que celui-ci est dis-

paru au niveau des incisives (centrales. Il reparaît'

progressivement et retrouve sa hauteur normale au niveau des premières grosses molaires.

En avant de ces dernières dents, la muqueuse présente une série d’élevures très superficielles, de petits nodules rougeâtres, violacés, contrastant avec la couleur rose pâle de la muqueuse voisine.

On a dans la région incisive presque l’apparence de bourgeons charnus affaissés et accolés sur les racines des dents sans interposition de maxillaire. Ce dernier semble d’ailleurs complètement résorbé, au niveau des dents incisives centrales, il ne subsiste presque plus de issu osseux en rapport avec les incisives latérales, et les canines elles-mêmes sont fort déchaussées: Le travail nécrosant commence déjà à découvrir le collet des premières prémolaires. Les deux centrales sont complètement ébranlées.

Les régions palatines et incisives sont complètement

RENTAL

indolores, le malade pouvant se brosser les dents sans éprouver aucune sensation pénible.

[l'est intéressant de noter que la lésion palatine qui, il Y à quinze ans s’étendait sur une largeur de deux centimètres et demi n’était plus en 1901 que de deux centimètres, et en 1909, un centimètre et demi. Par contre, la lésion qui respectait autrefois le vestibule l’a gagné progressivement et détruit complètement au niveau des incisives centrales.

. Il faut noter aussi l’aspect lisse et ferme de la région cicatrisée, aspect se rapprochant de la normale au point qu'on ne pourrait croire qu'il y a eu là des lésions.

L'état général du sujet est excellent, le cœur, les poumons, fous les organes sont sains. Urines normales. L'otorrhée chronique existe toujours, les malformations du cavum ont déterminé de l’ozène.

C'est bien là une forme larvée de tuberculose, un lupus de la muqueuse.

Un examen histologique à été fait donnant les ré- -sultats suivants

1° Coupe perpendiculaire à la face externe de la sencive : faible grossissement : deux parties ; des travées partant de la couche pavimenteuse (épithéliale) et déterminant des masses nodulaires constituées par une infiltration cellulaire, dans la profondeur cette infiltration simule le sarcome ou lymphosarcome. Dans plusieurs de ces nodules même à faible grossissement, on aperçoit des amas de cellules géantes et des foyers de nécrose. -

Fort grossissement : les travées sont constituées surtout à la périphérie par des cellules polygonales du corps muqueux de Malpighi.

En profondeur, le tissu conjonctif forme par places un réticulum, à la périphérie, là où manque lépithélium, on rencontre de nombreux vaisseaux pour la

plupart remplis de polynucléaires et dont l’épithélium est proliféré. Autour de ces vaisseaux, on trouve des cellules de tissu conjonctif et des lymphocytes.

Les nodules vus précédemment à.un faible grossissement sont constitués par des fragments cellulaires rappelant les follicules clos de la rate, ou le tissu ganglionnaire. Il y a donc une grande diversité cellulaire et un polymorphisme assez considérable. Au milieu de ces follicules, il existe dans quelques cas des foyers de nécrose. Ces foyers sont circonscrits par des cellules géantes typiques. Toute la région où se trouvent les cellules géantes constitue un tubercule élémentaire avee follicules tuberculeux et dégénérescence caséeuse ;

2° Coupe parallèle à la surface externe de la muqueuse. Elle montre très nettement les travées épithéliales qui forment un véritable réticulum dans lequel sont incluses les masses cellulaires.

En résumé

1° Tissu inflammatoire ;

2° Infiftration de nodules tuberculeux très nets.

3° Prolifération épithéliale venant de l'épidernie. Donc tuberculose gingivale avec prolifération épithéliale.

Roy et HExNion. — (In Thèse HExxIoN)

LuPos GENGIVAL

M C.., couturière, âgée de 25 ans. Le père et la mère sont bien portants, l4 malade à une sœur de 27 ans en bonne santé.

Antécédents personnels : La malade a eu une pleurésie séro-fibrineuse du côté gauche en 1920. IF y a deux ans, vers la fin de l’année 1925, elle commence à tousser et à maigrir, et simultanément elle constate l’apparition d'une petite ulcération siégeant sur