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le maxillaire supérieur au voisinage du collet de l'incisive latérale supérieure gauche. Le 10 mai 1926, elle se présente au dispensaire Léon Bourérois. Atteinte de tuberculose pulmonaire : on l'envoie à l'Hospice de Brévannes où elle séjourne quatorze mois. Le 21 septembre 1927, on la dirige sur le service de tubereuleux de lHospice d'Ivry. Le 6 octobre 1927, elle se présente à la consultation du Service dentaire de la Pitié. :

La malade vient consulter pour son ulcéralion gingivale, Elle affirme qu'il y a trois ans, elle se fit soigner ses incisives cariées et qu’à cette époque, sa muqueuse gingivale ne présentait rien de particulier. Mais il y a deux ans, date de l’éclosion de ses accidents pulmonaires : [a malade eut l'impression qu’un petit corps étranger avait déchiré sa muqueuse palatine au voisinage du collet de l’incisive latérale supérieure gauche. L'ulcération se développe, et un dentiste consulté lui fait des pointes de feu pendant un mois, sur toute la gencive supérieure. N’obtenant aucun résultat, il conseille les rayons ultra-violets dont on lui fait une seule application.

À Brévannes, on pratique des attouchements au bleu de Méthylène, sans résultat.

A f’entrée dans le service, la malade à bon aspect, et le revêtement cutané de la face ne présente pas de lésions. I n’y a pas d’épaississement des lèvres, mais lorsque la malade ouvre la bouche, on est frappé du. contraste que présente la fibromuqueuse gingivale suivant qu'on l’examine au maxillaire supérieur et au maxillaire inférieur. La muqueuse de la mandibule est pâle, presque livide, mais sans aucune autre altération, qu'une légère gingivite tartrique. La fibromuqueuse du maxillaire supérieur, par contre, attire immédiatement l'attention par sa coloration rouge vif.

Si on examine la fibro-muqueuse lésée de plus près, on voit, depuis la deuxième prémolaire gauche absente, jusqu’à la première prémolaire droite qui fait également défaut, la gencive et la muqueuse vestibulaire, légèrement tuméfiées et mamelonnées, est d’une coloration rouge framboisé.

Cette lésion étendue en nappe, remonte en haut jusqu'au fond du sillon gingivolabial où elle s’arrète en respectant la muqueuse de la lèvre qui repose sur elle. Cette muqueuse malade, qui a la couleur d’une framboise en a aussi l’aspect. Elle est mamelonnée, granu- Jeuse surtout au niveau des bords, qui sont de coloration un peu plus foncée, et sur lesquels on voit de véritables petits bourgeons rouges de la grosseur d’un grain de mil. De place en place, on voit de petits nodules jaunâtres enchassés dans la muqueuse.

Le long des collets des incisives, au niveau du bord libre, les granulations’sont plus visibles, et on trouve à ce niveau un décollement assez important de la gencive. .Ce bord décollé, mais non déchiqueté, forme une sorte de gouttière, dont le lambeau antérieur, presque flottant, descend sur la face antériéure des incisives, comme on le voit dans la gencive hypertrophique. Au niveau des espaces interdentaires, le décollement est beaucoup plus marqué et les languettes gingivales se laissent facilement décoller par la sonde.

Au niveau de l’espace proximal des incisives centrales et latérales gauches on voit une ulcération semée de petits nodules rouges, bordant une perte de substance en forme de boutonnière verticale qui laisse apercevoir dans la profondeur les racines fortement dénudées de ces deux dents. C’est cette ulcération qui marque le point de départ de la maladie.

Du côté palatin, la muqueuse présente le même aspect granuleux, bourgeonnant : elle est semée de pe-

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its nodules rouges, surtout au voisinage du bord libre. Il y à à ce niveau un décollement qui remonte sur le palais, sur un centimètre de hauteur, sauf au niveau des incisives centrales.

La muqueuse ne saigne pas, et ne suppure pas. On aperçoit seulement un enduit pultacé au fond des culs-de-sacs gingivaux,

Cette plaque d'infiltration n’a pas de limites bien nettes et se confond insensiblement avec la muqueuse saine. En haut, au niveau du cul-de-sac vestibulaire, on voit de petites ulcérations à fond rouge.

Au toucher, la muqueuse n’a pas une sensibilité beaucoup plus marquée qu’une muqueuse normale. la mastiscation s'effectue librement, les sensations de froid et de chaud sont normalement perçues et supportées. Il n'v a pas de douleurs spontanées, Le brossage de la gencive est seulement un peu plus désagréable et la malade s’en abstient. Les sensations de toucher et de contact sont moins bien perçues qu’au maxillaire inférieur. | :

les muqueuses buccales, pharyngée, linguale, labiales sont indemnes. L'’occlusion des dents est normale ; l’incisive latérale gauche est très mobile, non douloureuse, en antéversion légère. La latérale droite et la centrale gauche sont un peu mobiles. Toutes ces dents sont très déchaussées, car si l’os maxillaire ne présente pas de foyers de nécrose et de suppuration, par contre, il y a une véritable fonte molléculaire des alvéoles. C’est plutôt une atrophie qu’une nécrose, car nulle part, on ne trouve de pus, ni de séquestres. La radiographie de cette région montre d’ailleurs cette résorption assez marquée, signature de l'extension sérieuse du processus tuberculeux.

HI n’y a nulle part d’adénopathie.

L’interrogatoire de la malade nous apprend que cette

me

lésion est apparue en même temps que la toux et que l'expectoration, sans qu'elle puisse préciser si l’ulcération est antérieure ou postérieure à l'atteinte pulmonaire.

L'état général de M" L... n’est pas mauvais, mais elle se plaint de maigrir. Elle a un peu d’asthénie, pas d’anorexie, un peu de toux, surtout la nuit. Elle a l’expectoration nummulaire typique de la bacillose, et le bacille de Koch y a été retrouvé.

Pas de dyspnée, température à cette époque aux alentours de 87°, sueurs nocturnes assez fréquentes, pas de diarrhée. La malade a eu une légère hémoptysie le 15 mars 1927.

L'examen du thorax montre des dépressions susclaviculaires très marquées.

A la percussion, on constate de la submatité bilatérale avec prédominance à gauche.

L’auscultation fait entendre à droite, quelques râles sous-crépitants au sommet, une respiration diminuée à la base ; à gauche, des râles sous-crépitants disséminés dans le poumon, au sommet pectoriloquie aphone et retentissement de la toux. :

La radiographie pulmonaire montre des lésions graves : infiltration parenchymateuse généralisée, surtout marquée dans les régions sous-claviculaires. Aspect en nid d’abeilles, marbrures. Légère rétraction du médiastin du côté gauche. Pas de cavernes.

Le système nerveux est normal ; le Wassermann est négatif.

Le système vasculaire est normal : la tension arté-. rielle un peu basse 11-8, avec l'appareil de Vaquez.

Enfin, on ne constate aucune lésion du revêtement cutané, En présence de cette lésion muqueuse, évoluant chez un phtisique, on pense tout de suite à la tuberculose gingivale. La lenteur de l’évolution, l'absence

de symptômes subjectifs, l'aspect chagriné, l'infiltration nodulaire et le semis de granulations visibles sur l’ulcération, l’absence de suppuration incitent notre Maître, M. Roy, s'appuyant sur l'expérience des cas. analogues qu'il a déjà observés, à porter le diagnostic de lupus. Toutefois, la biopsie n’a pas été faite à ce moment, car la malade devait être présentée à la Société . d'Odontologie, et on voulait conserver à la lésion son intégrité.

Encouragé par lheureux résultat obtenu par l’exérèse totale dans le cas précédent, M. Roxy se décide à praliquer la même intervention. Celle-ci a lieu le 24 novembre 1927.

Sous-anesthésie locale, la muqueuse malade est eirconscrite au bistouri et détachée à la rugine. Comme dans le cas précédent, l’os est sain, avec seulement un peu de dilatation des canaux de Havers. On sacrifie la canine, l’incisive latérale droite et l’incisive latérale gauche. À ce niveau, la région alvéolaire est en grande partie résorbée et on peut enlever à la curette une sorte de bouillie sanieuse, peu abondante, il est vrai. On ne trouve nulle part de pus ni de séquestres. Les deux incisives centrales sont respectées sous réserve d’extraction future.

Examen de la pièce opératoire : « Lupus de la gencive, tuberculose du versant proximo-dentaire du bourrelet gingival. Le versant libre (labial ou lingual) est constitué par un épithélium normal reposant sur un chorion d'épaisseur variable.

Le versant proximo-dentaire est constitué par un tissu granulomateux bourré de follicules tuberculeux que centrent des cellules géantes, et où prolifèrent assez activement des digitations épithéliales venues de la surface. Le revêtement épithélial est, en plusieurs

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points, absent, le tissu conjonetif tuberculeux arrivant alors à la surface ».

Les suites opératoires sont bonnes, la muqueuse se répare assez rapidement.

La malade est revue le 11 janvier 1927 à l'hospice d'Evry.

La muqueuse est à ce moment entièrement cicatrisée. Elle a une teinte rouge foncé qui contraste encore avec la muqueuse pâle du maxillaire inférieur. Mais elle n’a plus l’aspect granuleux, chagriné, qu’elle avait autrefois. Entre les deux incisives centrales, on aperçoit un petit nodule jaune enchâssé dans la muqueuse, et un autre analogue au niveau du collet de la centrale droite. Sur le palais, la gencive néoformée est également très rouge et a un aspect mamelonné,; mais moins granuleux qu'autrefois. I n’y à pas de décollement ni de cul-de-sac, et la muqueuse enserre exactement le collet des dents. Pas de douleurs spontanées ni provoquées, le brossage de la gencive est devenu possible.

En somme, la lésion paraît fixée et ne semble plus avoir de tendance à l’extension, mais la présence de petits nodules jaunâtres sur la muqueuse ne permet pas d'affirmer la guérison.

La tuberculose pulmonaire évolue défavorablement l’état général est mauvais, la malade tousse et crache de plus en plus, l’asthénie et l’amaigrissement augmentent, la température monte à 39° presque tous les

SOITS.

Qu'il nous soit permis de préciser quelques points de cette observation.

Cette malade a été traitée à l'Hôpital Lariboisière fin 1925 et début 1926 pour un lupus de la région de

l'incisive supérieure gauche à la période de début. Le

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traitement consista en ignipuncture, scarifications linéaires et en deux ou trois séances de radiothérapie légère. En avril 1926, la malade était très grandement améliorée. À cette époque, elle entre dans un sanatorium. En vue de la continuation du traitement, il lui fut donné une note indiquant qu'elle était atteinte de lupus, très amélioré déjà et qu'il était indispensable de continuer le traitement, ce qui malheureu-

sement ne fut pas fait.

Lupus Primaire Buccaz (1)

Par MM. Cuomprer et SASSIER

Une jeune fille âgée de 22 ans vint nous consulter à Saint-Louis, au mois de mai dernier, pour une ulcération indolore du plancher de la bouche qui Finquiétait fort.

Elle s’inquiétait d'autant plus que jusqu'alors sa santé avait été excellente. Jamais elle n'avait présenté le moindre trouble pathologique. Arrivée de province, où elle avait vécu jusqu'alors, en octobre dernier, c'est un mois après, en novembre, qu'elle s’aperçul par hasard, en passant la langue sur ses arcades denaires de la présence d’un orifice au niveau de Fespace interdentaire séparant la première et la seconde prémolaire inférieure droite. Elle n'y prèêta pas grande attention. D'ailleurs, elle ne souffrait pas des dents. Les aliments chauds ou froids n’éveillant aueune douleur, les mouvements nécessités par la prononciation et la mastication s'effectuaient normalement, et cette

(1) Communication à la Société de Stomatologie. Séance du 18 juillet 1927: