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Le palper bidigital, absolument indolent, ne provoque pas de saignement de la muqueuse. Il permet de constater que la base de l’ulcération est souple, et qu’à l'entour, le plancher de la bouche n'est pas infiltré.

En examinant les arcades dentaires, on trouvé deux prémolaires et une dent de six ans ‘décolletées, très ébranlées. Seule, la seconde prémolaire ne réagit pas aux agents thermiques, et elle est tellement mobile que l’on doit l’extraire dès le premier jour. Elle est, d’ailleurs, d'apparence normale et ne présente pas de trace de carie. L’exploration au stylet nous fait tomber sur un os dénudé, mais résistant.

D'autre part, toutes les autres dents sont saines, solidement implantées ; l’articulé se fait bien, et le reste de la cavité buccale, commissures, muqueuse ju- . gale, région palatine, langue, vestibule du côté gauche sont indemnes de toutes lésions. La gorge est saine. On ne trouve ni hypertrophie tonsillaire, ni végétations adénoïdes. La voûte osseuse ne présente pas de déformations.

Les territoires ganglionnaires sous-maxillaires, jugulo-carotidiens et sous-mentaux ne sont pas engorgés.

En interrogeant la malade, on apprit qu'elle était la cadette de deux enfants en parfaite santé, que ses parents étaient bien portants et qu’elle-même n'avait jamais été malade. Elle était simplement gênée depuis le jeune âge par un strabisme convergent, qui semble être congénital, et pour lequel elle avait été opérée, il y a deux ans, à Montpellier.

L'examen général complet ne nous fournit que des signes négatifs. En effet, la clinique ne décèle aucune lésion au niveau du poumon, et la radioscopie permet de constater que les champs pulmonaires sont de transparence normale. Le cœur, le foie et la rate semblent sains. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Les réflexes patellaires, achilléens et pupillaires sont NOrMaUux. :

On fait pratiquer un examen ophtalmologique, qui montre des voies lacrymales saines. Quant à l'examen endonasal, il ne révèle aucune lésion, tant au niveau du méat moyen que des cornets inférieur et moyen. Enfin, la malade ne présente aucun trouble acoustique.

Voilà donc une lésion d'apparence absolument primitive, ayant évolué-lentement sans bruit, d’une façon particulièrement indolente, ce qui nous permet par même d'éliminer dès l’abord les affections aiguës buccales, stomatites, zona, etc...

Dans le plan des affections à marche chronique, c'est à la syphilis ou à la tuberculose que cette lésion ressemblait le plus.

Certes, on pensa à la possibilité d’un néoplasme ; mais la lenteur de l’évolution, l'aspect de l’ulcération, en particulier, la souplesse, l'absence d'adénopathie, et puis, malgré tout, le jeune âge de la malade en rendaient le diagnostic bien improbable.

Une actinomycose ? on y songea également, étant donnés surtout les caractères polymorphes de cette affection. Mais l’ulcération ne donnait pas cette sensation de tumeur conglomérée ; ligneuse, si caractéristique. Elle n’adhérait pas au plan profond, ne présentait pas de foyers de supuration, pas de grains jaunes, d'ailleurs si inconstants.

I ne pouvait guère s'agir que d’une lésion spéeifique, non pas dans le plan de ses manifestations rapides primaires ou secondaires, mais dans celui des lésions tertiaires à aure torpide, comme celles produites par lhérédo-syphilis, ou d’une lésion tuberculeuse à marche lente.

Mais, d’une part, on ne relevait dans les antécédents de la malade et de sa famille aueun trouble patholo-

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gique. Elle ne présentait aucune des déformations crànio-faciales ou bucco-dentaires de l'hérédo-syphilis, et seul le strabisme pouvait prêter à discussion quant à: son étiologie. D'autre part, elle ne toussait pas, ne crachait pas, n'était entourée d'aucune personne tubereuleuse, respirait bien, et l’auseultation ne révélait aucun souffle ou craquement anormal.

Il demeurait difficile d'établir un diagnostic entre un syphilome en nappe, un épithélioma papillaire à marche lente ou un lupome buccal, sans des examens de laboratoire complémentaires. Aussi, en même temps que l’on excisait l’un des bords de l’ulcération pour biopsie, on ensemença l’un des fragments sur milieu de SABOURAUD, on fit une prise de sang et on pratiqua un examen microscopique direct. On n’inocula pas de cobaye.

Trois fois, les réactions de Wassermannn, dont la dernière réactivée, furent négatives.

- L'examen direct ne révéla que quelques microbes banaux : staphylocoques, fusaux-spirilles, etc., mais ne permit pas de déceler de bacille de Kocu.

Les cultures sur milieu de SasourauD demeurèrent stériles.

Par contre, les résultats de la biopsie pratiquée par MM. le Docteur Civarre donnèrent la conclusion suivante : au-dessous de l’ulcération, le derme à toute son épaisseur occupée par un tissu d'infiltration au milieu duquel on voit des îlots de cellules épithélioïdes avec d'énormes cellules géantes.

Vers les bords de l’ulcération, et même au-dessous de la muqueuse intacte, on retrouve ce même tissu, mais il est distribué en nodules isolés et parfaitement limités, enserrés dans du tissu fibreux sans réaction inflammatoire appréciable comme dans le sarcoïde de Borck. Seulement 1à d'énormes cellules géantes beau-

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coup plus volumineuses que celles observées dans le sarcoïde de Boeck, ne permettent pas la confusion.

Au total : une lésion qui rappelle beaucoup lulcère tuberculeux de la langue, mais avec une limitation très remarquable des follicules à la périphérie, d’où l’on peut inférer qu'il s’agit peut-être d’un processus qui ne serait pas très virulent.

En même temps, on fit faire une radiographie. Elle ne montra qu’une fonte de rebords alvéolaires correspondant à la région malade, la partie du maxillaire sous-jacent ayant conservé son opacité habituelle. En somme, les lésions osseuses étaient peu appréciables, mais leur existence prouvait cependant que le processus morbide était plus virulent qu'il n'apparaissait au premier abord. Il commandait un traitement énergique, mais en pareil cas, le médecin se trouve toujours un peu désarmé. Les attouchements à la créosote, au nitrate d'argent, au chlorure de zinc, en irritant continuellement la région, n’étaient-ils pas de nature à donner un coup de fouet à une affection torpide bien tolérée, comme on l’a parfois observé ?

La thermo-cautérisation et la radiothérapie furent rejetées, en raison des résultats souvent infidèles auxquels elles donnent lieu.

Aussi, étant données les guérisons totales obtenues, depuis peu, sur des ulcérations buccales tuberculeuses secondaires à des lésions pulmonaires, par électrocoagulation, c’est à celle-ci que l’on eut recours. On confia la malade au service de radiothérapie de Saint- Louis, et à, après anesthésie régionale à lépine de Spix, On pratiqua une première séance d’étincelage au début de juin. Depuis, ces séances se sont répétées trois fois. Après chacune d'elles, on laissa reposer la malade quinze jours. Il va falloir encore attendre un certain temps, avant de pouvoir conclure à l’effi-

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cacité de ce mode de thérapeutique. Mais n'est-ce pas déjà un résultat que d’avoir circonserit un mal qui se propageait progressivement depuis novembre et qui, à partir de juin, n'a pas marqué de tendance à l'extension. D'autre part, l’ulcération est moins profonde qu'il y à deux mois.

La malade à subi son traitement à l'Hôpital Saint Louis jusqu'en novembre 1927. Les lésions muqueuses étaient en très bonne voie de guérison. La malade a quitté Paris pour Montpellier à cette époque.

Un Cas pe Lüpus GiNcivar Par le Docteur VINCENT.

En raison de la rareté de la localisation du lupus à la muqueuse gingivale, M. Ronier m'a prié de présenter cette malade à la réunion de ce jour (1).

Il s'agit d’une malade âgée de 38 ans, exerçant la profession d’institutrice, qui, traitée à Saint-Louis depuis trois semaines dans le service de M. LEMAITRE pour un lupus du nez, s’est présentée à la consultation de M. Ronter, demandant à se faire extraire les racines de ses deux incisives latérales supérieures.

A cette occasion, nous avons constaté sur la muqueuse, tout près du sillon naso-labial, de la première molaire supérieure droite à l’incisive centrale droite, des lésions qui nous ont paru caractéristiques d’un Iupus muqueux. Dans l’espace compris entre le bord méso-vestibulaire de la première molaire supérieure droite et la partie médiane de la face vestibulaire de Ja canine supérieure droite, il existe une première érosion de forme ovalaire, à grand diamètre transversal d’environ deux centimètres. Elle est accolée à une deuxième

(1) Communication à la Société de Slomatologie.

LÉ TONER

de forme presque cireulaire, d'à peine un centimètre de diamètre. Toutes les deux offrent un aspect inflammaltoire rouge framboisé dans leur ensemble et sont limitées par un bourrelet légèrement saillant, plus foncé, leur surface est granuleuse, parsemée d’un fin semis gris jaunâtre, d’ailleurs également perceptible sur la muqueuse gingivale environnante.

Au niveau de l’espace interdentaire compris entre la première et la deuxième incisive droite supérieure, dans le prolongement des érosions de la muqueuse déjà décrites, on remarque une petite élevure de forme lenticulaire, d’un centimètre environ de diamètre, offrant à première vue l’aspect d’une fistule. Elle porte une ulcération centrale d'aspect gris jaunâtre à bords nets. Au toucher, toutes ces lésions sont de consistance molle. Leur examen, ainsi que celui des muqueuses environnantes, à la plaque de verre, décèle des éléments lupiques.

Il'est à noter que l’incisive centrale supérieure droite et la canine supérieure gauche n’ont plus de vitalité.

Un an avant l'apparition du lupus nasal, la deuxième incisive droite supérieure s’est fracturée spontanément, la couronne étant, au dire de la malade, saine. Le même accident s’est produit un mois plus tard pour l’incisive latérale supérieure gauche. Peu après, ses dents antérieures, qui avaient jusqu'à cette époque, échappé à la carie, l’ont obligée à avoir recours aux soins d’un dentiste, malgré qu'elle n’en ait jamais souffert. Des reconstitutions partielles. ont été faites sur ses incisives centrales, et la malade ne se souvient pas d’avoir subi de dévitalisation ou de soins des canaux ; aucune trace de trépanation n'est d’ailleurs apparente.

La malade, célibataire et nullipare, possède d'excel-

lents antécédents héréditaires, collatéraux et personnels.

En 1902 seulement, elle a été atteinte d’un larmoiement permanent qui aurait nécessité le cathétérisme du canal lacrymal et ultérieurement une intervention chirurgicale sur les glandes lacrymales (sans doute la résection totale). Il n'aurait pas été fait de biopsie.

Pendant la guerre, la malade se surmène à l’occasion de son travail, en 1916, et en quelques mois perd 5 kil. En juillet 1916, elle fracture sa première incisive (incisive latérale supérieure droite) et apparaissent les troubles dentaires déjà décrits.

En 1917, elle remarque sur son nez un « bouton » qu'elle néglige pendant un an.

En 1918, elle consulte à Nancy à ce sujet. Incrédule à l'efficacité du traitement qui lui est prescrit (cautérisations ignés et teinture d’iode gaiacolée), elle a recours à une médication empirique.

Enfin, le 1* novembre 1921, ses lésions ne cessant de s’aggraver, elle vient à Paris et est dirigée chez M. LEMAITRE.

Le diagnostic de lupus nasal est posé et l’étendue des troubles locaux précisée : large destruction de la eloison cartilagineuse, atteinte des cornets, notamment le cornet moyen à droite et l’inférieur à gauche, destruction du cul-de-sac antérieur du vestibule nasal.

Elle subit trois séances de finsenthérapie et le 18 novembre, vient à la clinique de M. Roprer où les racines de ses deux incisives latérales sont extraites.

L'examen général de la malade ne permet pas de décéler d’autres bacilloses de la peau ou des muqueuses. Toutefois, de la région sous-angulo-maxillaire au creux sus-scapulaire, de gros chapelets ganglionnaires sont perceptibles, mais on ne trouve rien au