LENS

niveau des ganglions lymphatiques des autres régions.

Le corps thyroïde est volumineux et la malade présente des symptômes très nets de basedowisme fruste, exophtalmie, signe de Moebius, tremblements, tachycardie.

L'examen de l'appareil respiratoire ne décèle pas de lésions bacillaires, mais quelques-troubles dus à une adénopathie trachéo-bronchique, notamment à droite.

I n'y a rien à signaler du côté de l’appareil génitourinaire,

I n’a pas été pratiqué d'examen radiographique ou radioscopique.

Cette observation est intéressante à plus d’un chef. On suit nettement la marche des lésions. L’invasion tuberculeuse à vraisemblablement débuté au niveau des glandes lacrymales. À leur ablation a succédé une période de rémission.

À l’occasion d’une défaillance de l’état général, l'infection a repris son activité par voie lacrymo-nasale jusqu’à la peau. Mais il est permis de se demander comment les lésions lupiques ont pu atteindre la paroi gingivale où leur localisation n’est que très exceptionnellement signalée. M. Roprer ayant prié la malade de retirer le dentier qu’elle porte à la màchoire supérieure ; nous avons constaté que, pour ce faire, elle a amené dans le sillon gingivo-nasal droit son index droit à peu près exactement au niveau des lésions lupiques constatées, afin d’accrocher le bord supérieur de son appareil.

M. Ronrer estime que c’est vraisemblablement au

cours de la répétition de ce geste que s’est produit un véritable essaimage produit par le doigt mème de la malade. |

Ïl est enfin intéressant de noter, au cours de cette manifestation de tuberculose atténuée, la coexistence d'un basedowisme fruste, témoin de la réaction déjà signalée de Ja glande thyroïde au cours de l'invasion

tuberculeuse.

Ux Cas pe Lupus GiINGIVAL

Par Tb. Raynaz, de Marseille

Les observations publiées de lupus des gencives ne sont pas très rares. Toutefois, il arrive que ces lésions soient méconnues et qu'elles soient qualifiées de « gingivite », ce qui n’est pas inexact, mais seulement incomplet. C’est ce qui s’est passé dans l’observation

qui nous occupe.

M"° R.…., sans profession, âgée de 23 ans, née el habitant la Corse, se présente à ma consultation, munie d’une lettre de son médecin habituel, qui, assé de ne pas parvenir à la guérir d’une gingivite très rebelle, l’envoie sur le continent en proposant un traitement éventuel par du radium.

J’examine cette jeune personne, et, dès qu'elle ouvre la bouche on reconnaît l’odeur caractéristique des stomatites. Pas de tartre, aucune lésion dentaire, pas même de dents ayant reçu des soins. Toutes les dents sont normales, en place, mais il existe cependant une brèche dans la continuité de larcade dentaire en bas et à droite, due à l’absence de trois dents disparues par -avulsion : la deuxième

prémolaire, les première et deuxième grosses moléres inférieures droites.

Un certain nombre de ces dents, particulièrement le groupe des incisives inférieures, paraissent allongées par suite d'une résorption accentuée du bord alvéolaire osseux et du revêtement cutanéo-muqueux. l'anneau de Korziiker et la languette interdentaire, à ces endroits, ont disparu. Au contact léger du miroir d'exploration, on constate que toutes ces dents sont fortement mobiles et impropres, du fait de cette mobilité, à un usage quelconque ; elles cèdent sous la pression et reprennent aussitôt leur place dès qu'on abandonne le contact. Le déplacement antéro-postérieur atteint environ 5 m/m. dans chaque sens. Sur le restant des arcades, les autres dents sont fixes el bien moins dénudées qu’au niveau du groupe incisive. Mais celles-ci présentent chacune, au niveau de ce qui fut le collet, une sorte de petit clapier tubulaire, sans suppuration, mais où la sonde s'enfonce aisément jusqu'à la moitié ou au tiers de la racine.

Les lèvres, la langue, les joues, la voûte et le voile palatin sont normaux. Les gencives, par contre, présentent un aspect inhabituel. Au maxillaire inférieur, une lésion érosive s'étend depuis la première prémolaire inférieure droite jusque vers la deuxième grosse molaire inférieure gauche, tant du côté vestibulaire que du côté lingual. Cette lésion s'étend jusqu’au fond du sillon vestibulaire. Toute Ta hauteur du bord alvéolairé restant envahie, et même la lésion déborde en certains points sur le plancher buccal.

Seule, la région du bord alvéolaire où les dents manquent est indemne et d'aspect normal : il se trouve IX un {issu cicatriciel normal après dé larges extractions.

Au maxillaire supérieur, la même lésion érosive se trouve, un peu moins étendue cependant, depuis la

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deuxième grosse molaire supérieure droite jusque sur les prémolaires supérieures gauches. Les dents ne sont pas subluxées comme en bas, elles ne présentent pas l'aspect d’élongation et ne présentent pas de mobilité anormale. Du côté palatin, il n’y a rien à signaler qu'une simple bandelette inflammatoire rougeâtre, qui suit le long de la ligne des collets et d’une largeur d'environ deux millimètres. Mais, du côté antéroexterne, toute la hauteur du bord gingival, jusqu’au fond du sillon vestibulaire, est envahie par de processus érosif.

À la palpation du territoire ganglionnaire correspondant, on-trouve de chaque côté un petit réseau de petits ganglions sous-maxillaires, mais on n’en trouve pas ailleurs (nuque, prétragus, ete.).

Partout où elle existe, cette lésion gingivale présente les mêmes caractères. Elle se manifeste sous l'aspect d'un placard érodé, rouge vif, à bords irréguliers ; il semble que la gencive à été dépouillée de son revêtement épidermique. Cette érosion ne s'étend pas en profondeur, mais plutôt en surface. Vers le plancher de la langue, sur le sillon vestibulaire et particulièrement le frein labial, elle semble un peu plus bourgeonnante, et on a l'impression qu'il y a une tendance du tissu à réagir. À ces niveaux, il s’est même formé des crêtes qui alternent avec des fistules, donnant à ces endroits un aspect scrotal. Partout ailleurs, l'aspect est granuleux et, un peu partout, on reconnaît de petites ulcérations d'apparence récente, qui voisinent avec de petits boutons jaunâtres du volume d'un grain de mil. Parfois, ces petites ulcérations se confondent par leurs bords et il en résulte alors une ulcération plus étendue.

Aussi bien en haut qu’en bas, les bords de l’ensemble dela lésion manquent de netteté et sont constitués

plutôt par une bande rougeâtre un peu gonflée et 1rrégulièrement festonnée.

Il n'y a habituellement pas de vives douleurs de la muqueuse lésée, sauf lors de la mastication d'aliments durs, et aucune douleur dentaire, ni spontanée, ni provoquée. Mais la mobilité des dents est suffisante pour constituer un motif, pour la patiente, de ne rien màcher qui puisse offenser ses gencives, en sorte que, pratiquement, on peut dire qu'il n’y a plus de douleurs. Les aliments sucrés, chauds, froids ou vinaigrés : sont indolores.

Interrogée, la malade nous expose que, vers l'âge de 9 ans, une molaire temporaire, en bas, à droite (là Où il y a maintenant une brèche) était chancelante par suite du mécanisme physiologique normal. Elle fit tomber la courone caduque en s’aidant de son ongle. Mais la pelite plaie qui en résulta ne se cicatrisa pas, et il resta à cet endroit, sur la gencive « comme un petit point blanc ».

Cest cette minuscule lésion qui, lentement et progressivement, s'est élendue d’abord sur la mâchoire inférieure, puis, ultérieurement, sur la gencive supéricure.

Après quelque temps, le médecin qui la soignait supposa que peut-être cet état gingival pourrait bien être en relation avec un point de départ dentaire, et il proposa l'extraction des dernits de 12 ans, de 6 ans et de la deuxième prémolaire. La patiente se souvient, ou il lui a été répété, que les trois dents enlevées paraissaien! saines et n'étaient point cariées. Deux ans après cette opération, une plaie persistait encore sur l’emplacement des organes enlevés. On procéda alors à un curettage énergique de la muqueuse et de Fos sous-jacent. À la suite de cette intervention, le comblement s’est produit et, depuis, un tissu de cicatrice normale, oc-

cupe encore aujourd'hui le large hiatus interdentaire. Mais, tout autour de cette zone, la lésion s’est étendue el a gagné peu à peu jusqu à occuper toute la surface qu elle présente aujourd'hui.

Contre cette lésion considérée comme une gingivostomatite, tous les traitements classiques furent tentés, et la patiente nous dit que c’est par plusieurs centaines qu'il faudrait compter les pointes de feu qui y furent appliquées.

Poursuivant l’interrogatoire, la patiente nous dit que son père et sa mère sont encore vivants et en bonne santé. Elle a perdu son oncle, mais il avait soixanteseize ans.Elle a également un frère et une sœur qui sont dans un élat de santé normal, mais elle a perdu un petit frère qui avait deux ans (de convulsions, ou de méningite ?). Personnellement, elle a eu toutes les petites maladies de l’enfance (coqueluche, rougeole, etc.), mais pas de grandes infections. Etant âgée de 14 ans, elle a reçu un choc violent sur la poitrine. Quelques jours après, elle a fait une hémorragie pulmonaire, toussant et rejetant du sang rouge vif. Le médecin alors consulté aurait déclaré, dit-elle, qu'il s'agissait d'une « congestion de règles » (hémorragie supplémentaire). Depuis cette époque, elle déclare s’enrhumer facilement, elle doit se soigner et, chaque hiver, prendre de l’huile de foie de morue. Elle prend également des préparations opothérapiques (ocréine). I y a lieu de noter que, actuellement, elle. n’est plus, au moment de notre examen, réglée, et ce depuis deux mois, sans que l'hypothèse d’une grossesse puisse être envisagée.

IH n'a pas été fait de Bordet-Wassermann.

Les constatations faites, la chronicité et l’ancienneté de l'affection et surtout la présence du semis de points jaunâtres induisaient à penser qu'il s'agissait

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d'une lésion à bacilles de Kocn. Pour assurer cette opénion, j'ai effectué une biopsie sous-anesthésie locale, et le laboratoire, après examen, nous fit parvenir la note suivante : La biopsie qui nous a été donnée à examiner a montré, à l'examen histologique des coupes, au-dessus de la muqueuse gingivale, une inflammation du type chronique très accusée dans laquelle on rencontre de nombreux lymphocytes, des cellules épithéliales, des follicules et quelques cellules géantes qui paraissent au centre caractéristiques d’une inflammation tuberculeuse. Nous n'avons trouvé aucune autre lésion, ni épithéliomateuse ni sarcomateuse, qui puisse faire penser, soit à un épithélioma, soit à Pépulis.

Le diagnostic de tuberculose gingivale à forme chronique se trouve donc irrécusablement confirmé.

J'ai fait ensuite examiner l'état général de la patiente par le médecin général, qui n’a rien noté de particulier. Une radiographie pulmonaire montre simplement d’assez nombreuses taches crétacées. Une fois le diagnostic porté, le médecin général qui s’est, ensuite occupé d’elle lui a fait subir un certain nombre de séances d’actinothérapie ultra-violette. Ce traitement ne semble pas avoir apporté, au contraire, d'amélioration, dans l’état gingival. Même il semble qu'à la suite de ce traitement, il y ait eu une sorte de coup de fouet donne aux lésions. La dernière fois que j'ai pu l’examiner, il m'a semblé que l’aspect de l’érosion avait un caractère torpide moins accusé et qu'elle présentait un aspect plus ulcéré, en un mot un regain d'activité érosive. Peut-être est-ce là une réaction salutaire ? La suite le démontrera. Si, comme il est à craindre, cette patiente vient à nouveau réclamer des soins, nous nous proposons de tenter avec prudence, un traitement par la diathermothérapie.

Cette observation corrobore l'opinion des auteurs

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que le lupus gingival est une affection tuberculeuse à marche lente et non incompatible avec une très longue période d'état de santé par ailleurs assez salisfaisant. Par contre, elle ne cadre pas avec ceux qui estiment qu'il s’agit à d’une lésion bacillaire secondaire, ni avec ceux qui considèrent l'apparition d'une tuberculose de la gencive comme d’un pronostic fàcheux. Cette opinion paraît exacte lorsqu'il s'agit, comme dans le cas particulier, d'une tuberculose à forme lupique. Ce qui, bien entendu, ne veut pas dire que lavenir de cette malade soit bien sûr.

Enfin, certains auteurs estiment que le lupus buecal coïncide toujours avec un lupus des téguments. I n'en est pas ainsi dans le cas qui nous occupe. Notre cas semble plutôt correspondre à l'opinion de ZimiIER cité par NimMIER, qui considère la tuberculose gingivale comme une lésion tuberculeuse primitive et que les autres manifestations (pulmonainres ou autres) ne font que suivre et accompagner la lésion.

Quoi qu'il en soit, dans le cas particulier, la thérapeutique semble assez restreinte ; elle ne peut même pas se borner aux symptômes et il ne paraît pas ais de proposer à cette jeune patiente un traitement curatif vraiment satisfaisant.

TUBERCULOSE GINGIVALE “PRIMITIVE APRÈS ExTRAGrTION DENTAÎRE

O8s. d'O. Enrnarpr parue dans Deutsche Medijinischer

Woschentchrift, 19TT.

L'auteur envisage dans une première partie de la communication, Pétiologie possible de là tubereulose buccale, puis il cite lobservation suivante « Une fillette de 9 ans, née de parents bien portants, a toujours été en bonne santé. On n'a jamais remarqué en particulier de réaction ganglionnaire, ni de

signes pulmonaires. Il y a trois mois, la fillette eut une prémolaire cariée extraite par un dentiste. La plaie “ alvéolaire ne se cicatrisa pas, si bien qu'après quelques jours le médecin de la famille fut consulté et prescrivit des bains de bouches désinfectants. Malgré cela il se produisit un gonflement de la région alvéolaire correspondant au lieu d’extraction. Pour finir, apparut un gros ganglion dans la région sous-maxillaire, peu sensible à la pression, et quelques ganglions plus petits dans la région carotidienne correspondante qui, de même qu'au médecin traitant me firent faire le diagnostic et prescrire le traitement.

La mère est inclinée à soupsonner une contamination des foyers d'extraction par des instruments malpropres. L'opérateur en question ne stérilise pas ses daviers.

l'examen soigneux que nous avons pratiqué ne montre chez cet enfant robuste et de bonne santé aucune atteinte des organes internes. L’état pulmonaire cn particulier est tout à fait normal. En dehors des terriloires ganglionnaires envahis précités tous les autres sent indemnes. Dans la région sous-maxillaire droite fait saïllie-un ganglion dur de la grosseur d’une noix qui est légèrement sensible à la pression. On perçoit autour d'autres petits ganglions. La moitié droite du maxillaire inférieur est épaissie, le gonflement est maximum au niveañ de la dent extraite et en superficie, mais se continue également sur le maxillaire lui-même.

A l'ouverture de la bouche on voit la deuxième prémolaire circonscrite d’une bordure de granulations de deux millimètres environ. La muqueuse entourant ces granulations qui paraissent provenir de l’alvéole s'arrête par des bords fortement infiltrés. Dans la muqueuse de chaque côté de la plaie alvéolaire centrale sont encastrées des nodules gris jaunâtres, qui appa-

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raissent particulièrement nets lorsque l’on tend la muqueuse et qu'on produit un certain degré d’ischémie.

Après cel examen macroscopique, le diagnostic était très facile ; il s'agissait d’une tuberculose primitive de la muqueuse buccale avec atteinte secondaire des ganglions Ivmphatiques de la région. La lésion muqueuse présentait le type d'’altération connu sous le nom de « lupus des muqueuses ».

La thérapeutique découlait du diagnostic. I s’agissait d'abord d'enlever par une intervention chirurgicale toutes les zones fortement et profondément intéressées. On procédait également à l’exérèse des ganglions de la région sous-maxillaire : les plus gros étaient déjà caséeux. On excisa également la muqueuse partout où elle était malade. La deuxième prémolaire fut extraite et la portion alvéolaire réséquée à la pince gouge aussi bas que cela fut possible. Il existait une raréfaction osseuse marquée à tel point que la résection devait ètre poussée jusqu’au corps même de la branche mandibulaire.

La guérison survenait sans incident en trois semaines, Un examen ultérieur nous montrait une cicatrisation tout à fait normale et aucune autre localisation de tuberculose.

D'après l’anamnèse et la façon d’être, il ne peut pas être mis en doute, que l'infection de la plaie d’extraction s’est faite par voie exogène. Il n'y avait au moment de l'intervention aucune modification tuberculeuse apparente des champs pulmonaires. Pas plus que des zones ganglionnaires du cou. La localisation à la gencive et à la région alvéolaire constituait l’unique foyer de tuberculose.

L'auteur envisage ensuite la possibilité d'infection des plaies alvéolaires par les bacilles tuberculeux contenus dans les caries avoisinantes, mais il conclue que

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dans le cas présenté la contamination fut sûrement exogène et fort probablement apportée par les instruments dentaires. L'auteur termine en disant :

Dans tous les cas cependant, l'observation rapportée peut servir d'avertissement pour exiger toujours une désinfection soigneuse de tous les instruments. Les mécecins sawnt déjà combien lon doit être soigneux à ce sujet.

FUBERCULOSE GINGIVALE PRIMITIVE

Observation qui nous a été communiquée par le Docteur LEPROUST.

En mars 1932, M. A..., que nous voyons pour la première fois, vient nous consulter pour extraction d'une dent de six ans supérieure gauche. Cette dent est réduite à l’état de fragment, atteinte de gangrène pulpaire, légèrement mobile. Elle constitue une gêne pour la mastication, mais n’est le siège d'aucune doxileur, L’extraction est faite sous chlorure d'éthyle. Nous refusons de lui faire une anesthésie par injection de novocaïne du fait que la muqueuse gingivale avoisinante présente un aspect pour le moins anormal. En eifet, la deuxième prémolaire manque (elle a été extraite plusieurs années auparavant) et à sa place la muqueuse a perdu ses caractères normaux.

Le patient devant partir en voyage le lendemain. nous le prions de revenir nous voir dès son retour.

Le 13 avril 1933, le malade revient nous voir. Nous constatons une lésion gingivale couvrant la surface que “pouvait occuper Ja deuxième prémolaire supérieure gauche. La muqueuse à un aspect velouté, dépoli, plus terne que normalement. Les contours de la zone atteinte sont nets, mais sans relief appréciable, comparables au tracé que provoque un appareil de prothèse bien supporté, La muqueuse ne saigne pas facilement :

le frottement prolongé avec du coton amène seul un léger suintement à peine rosé.

Examiné à vive lumière et à jour frisant on peut constater l'existence d'un fin pointillé gris jaunâtre, également clairsemé, sur la muqueuse atteinte, remontant davantage, au niveau de la muqueuse palatine, qu'au niveau de la muqueuse vestibulaire.

Les troubles fonctionnels sont absolument nuls. La lésion, indolore spontanément, donne à la langue une sensation de corps étranger. Les aliments acides amènent seuls une certaine irritation douloureuse.

Il n'y à aucun ganglion haut situé dans la région carotidienne.

L'ensemble de la cavité buccale est indemne d’autres lésions analogues. Les dents sont saines dans l’ensemble, solidement implantées, non déchaussées. Il existe une pulpite sur une incisive, En présence de ces signes nous nous attachons à fouiller les antécédents de notre patient. C’est un homme âgé de 46 ans, très actif, très bien portant qui déclare n’avoir jamais été malade. Il est marié, a des enfants, tous en excellente santé.

Interrogé sur le début de cette lésion, il ne donne

pas de précisions. [1 a été averti de l’état de sa muqueuse gingivale par une sensation anormale ressentie depuis quelques semaines en passant la langue à cet endroit.

Nous lui proposons de faire une radiographie pour connaître l’état des plans sous-jacents. Le 15 avril 1932, le radiographe nous répond.

« On ne voit pas de trace d’esquilles où de racine. Les alvéoles de la première et de la deuxième prémolaire semblent récemment deshabitées.

Crêtes alvéolaires peu denses, peut-être alvéolite ou fongosités, pas d'image d’ostéite au delà des alvéoles ».

Nous demandons une consultation au Professeur Lemarrre, qui porte le diagnostic de tuberculose primitive de la gencive, et demande qu’une biopsie soit faite pour confirmation de ce diagnostic. Il porte un pronostic favorable.

Le 21 avril, on pratique la biopsie et le laboratoire nous répond : « H. E. 10 coupes en série, 1/5° sur fragment de 2 à 4 mm. d'épaisseur, fixation au Bouin. »

La biopsie intéresse trois fragments tous absolument superposables. Leurs caractères structuraux peuvent être résumés dans un seul type de description histologique.

En superficie : épithélium malpighien du type pa. vimenteux stratifié assez fortement hyperplasié par endroits avec acanthose assez considérable. Les fiiaments intercellulaires sont dans l’ensemble assez peu visibles : en un seul endroit, ébauche de globe parakératosique.

En quelques zones, disparition de l’épithélium de revêtement qui est actuellement le siège de diserètes ulcérations : constitution d'un granulome avec fibrine, capillaires néoformés et polynucléaires. Partout ailleurs, la membrane basilaire n’est le siège d’aucune effraction.

Le stroma sous-jacent est constitué de fibres collagènes, plus ou moins denses suivant les endroits considérés. Il est partout richement infiltré d'éléments lympho-plasmocytaires.

Tout à fait en profondeur, large zone de nécrose fibrinoïde autour de laquelle on constate la présence de plusieurs follicules tuberculeux, le plus souvent atypiques et incomplets, mais tous centrés par une zone de caséification centrale parfois très importante. Un des trois fragments sur lequel devait porter le maximum des lésions a été très dissocié par les différents

ERP le PE TU VS COUT QE

réactifs, mais on peut encore y retrouver la présence d’un follicule.

En résumé : hyperplasie papillomateuse légère et association de tuberculose folliculaire.

M. le Professeur LEMAIrRE cautérise largement et profondément le 26 avril. Nous continuons la cautérisation sous forme de scarifications toutes les semaines. La guérison se produit à partir du centre vers la périphérie. Mais en trois zones persistent les lésions,

Au bout d'un mois de ce traitement, il existe trois

points encore atteints séparés par de la muqueuse saine néoformée

« L'un, sur le côté palatin du rebord alvéolaire. L'ulcération est à pic dans la muqueuse épaissie, sur trois ou quatre mm. de surface.

« Le deuxième persiste au niveau de la plaie alvéolaire imparfaitement cicatrisée de la dent de six ans.

« Le troisième atteint la base du frein vestibulaire. »

Les lésions en sont encore là, au mois de juillet, à chaque séance, nous n’opérons pas sur toute l'étendue des lésions : nous ne scarifions que les endroits atteints où nous apercevons des granulations.

En trois mois, nous faisons dix séances de scarifications.

Le 26 juillet, l’appex de la première prémolaire qui n'avait pas été signalé lors de la radiographie apparaît et est facilement énuclé par la pression du syndesmotome ; très petit, mais caractéristique avec son foramen apical et des traces de fracture ancienne.

Le malade part en vacance, nous le revoyons le 1* septembre, son état général est toujours excellent. Les lésions buccales en sont à peu près au même point qu’en juillet ; par endroit apparaissent de fines esquilles de la grosseur d’une tête d’épingle surtout près du