EXAMEN MICROSCOPIQUE

L'examen histologique révèle la présence d’un certain nombre de tubes .séminifères en certains points de la

coupe. Ces tubes sont très altérés et ont perdu leurs contours.

Les lamelles conjonctives qui constituent leur tunique externe sont devenues plus réfringentes et sont dissociées par des bandes de cellules disposées sur une ou plusieurs rangées. Ces cellules sont rondes, ont un protaplasma peu abondant et unnoyau volumineux multinucléaire et ont la constitution des cellules lymphatiques.

Si on chasse à l’aide du pinceau cet amas de cellules, on remarque entre les lamelles conjonctives de petites travées allant d’une lamelle à l’autre, tout en s’anastomosant entre elles.

Ces travées sont cylindriques et aplaties, minces et réfringentes : elles forment avec les lamelles un véritable réticulum adénoïde.

La tunique externe des canalicules séminifères est donc transformée en un tissu réticulé lymphoïde. Leur tunique interne est hypertrophiée dans ses parties périphériques, elle présente des éléments cellulaires plus nombreux : la substance réfringente prend un aspect réticulé qui est d’autant plus manifeste que l’on se rapproche de la périphérie.

L’épithélium intra-canaliculaire a disparu, la lumière du canal est obstruée.

En résumé, les tubes séminifères sont transformés en un cordon de tissu lymphoïde.

Ces cordons sont séparés par du tissu réticulé qui se

confond avec celui des tubes. Il arrive un moment où on

ne trouve plus trace de la texture normale de la glande dont les éléments finissent par disparaître devant les pro-

grès de la néoplasie. C’est à peine si par place on aperçoit de loin en loin des cordons de tissu réticulé plus serré, correspondant aux tubes séminifères qui ont en partie disparu.

Dans la masse lymphoïde qui s’est substituée à l’élément glandulaire, on remarque la présence des vaisseaux sanguins; les capillaires présentent des cellules plates; les vaisseaux artériels et veineux ont conservé leur musculeuse, tandis que la tunique adventice s’est transformée en tissu réticulé qui se confond avec le tissu lymphoïde qui l’entoure.

Les cloisons conjonctives qui séparent les lobules n’existent plus et ne sont plus représentées que par des fibrilles conjonctives disséminées au milieu du tissu réticulé.

La tunique albuginée est également altérée, mais résiste longtemps et forme une coque protectrice qui s’oppose à la diffusion des lésions. Par le procédé du pinceau indiqué par Malassez, on y découvre aisément un réticulum à travées épaisses et serrées, formant des lames superposées parallèlement à la surface de l’albuginée.

ÉTIOLOGIE

C’est une maladie de l’âge mûr observée surtout de 30 à 60 ans. La cause, comme celle des néoplasmes en général, en est complètement inconnue.

Conheim (1) a émis une théorie tendant à expliquer le mode de formation des tumeurs du testicule. Il admet que tous ces néoplasmes testiculaires ont leur origine dans un vice de développement : à une phase quelconque de la vie embryonnaire se produisaient des inclusions des feuillets blastodermiques aboutissant à la formation de masses cellulaires isolées dans les tissus, masses qui demeurent d’abord silencieuses et comme sans vie et ne reprennent leur activité première qu’à une époque plus ou moins éloignée de la naissance.

Cette hypothèse dé l’origine embryonnaire des tumeurs permet de se rendre compte de certains points de l’histoire des néoplasies vraies, de celles que transmet l’hérédité, de certaines tumeurs congénitales, comme les kystes dermoïdes, les tératomes du testicule. Elle éclaire aussi la pathogénie des tumeurs mixtes : « mais elle ne va pas au-delà et nous ne voyons pas pourquoi après un

1. Conheim. Vorlesimgenüber allgemeïne Pathologie, 2* édition, Berlin, 188g. *

sommeil plus ou moins prolongé ces aberrants se réveillent et surtout engendrent des néoplasmes différents des tissus auxquels les cellules embryonnaires ou « nodales » dorment normalement naissance : un épithéliome kystique ou un carcinome n’est pas l’équivalent de l’organe qui se serait développé aux dépens du tube de Pfliiger incarcéré ; cet argument frappe surtout lorsqu’on considère les tumeurs pures ». Reclus.

Or, le lymphadénome est une tumeur pure, de sorte €[ue la théorie séduisante de l’inclusion fœtale de Conheim admissible pour les tumeurs congénitales et peut être aussi pour les tumeurs complexes du testicule ne saurait éclairer en aucune sorte la pathogénie du lymphadénome testiculaire.

SYMPTOMATOLOGIE

Le lymphadénome a généralement un début insidieux, c’est par hasard le plus souvent que le malade s’aperçoit de l’augmentation du volume de son testicule, qui devient bientôt gênant par son poids.

Le développement du néoplasme est ordinairement assez lent et c’est d’une façon exceptionnelle qu'on le voit acquérir en quelques mois un volume considérable.

Lorsque la tumeur a atteint des dimensions notables, elle soulève les enveloppes scrotales qui sont distendues sans toutefois présenter la moindre altération. C’est à peine si dans certains cas, on a noté quelques dilatations variqueuses sillonnant la surface du scrotum. A la palpation, on sent que la glande est manifestement augmentée de volume : elle a conservé sa forme ; sa surface est régulière, quelquefois légèrement bosselée ; sa consistance est élastique, dure dans certains cas, mais elle est uniforme sur tous les points de la glande.

La palpation n’est point douloureuse, et le testicule, comme dans le sarcocèle syphilitique, a perdu presque totalement cette sensibilité spéciale que réveille normalement une pression un peu forte.

Il est rare de percevoir l’épididyme qui, comme nous

l’avons dit dans le chapitre de l’anatomie pathologique est aplati et étalé sur la masse testiculaire.

Le cordon spermatique est dans la majorité des cas respecté. Toutefois on l’a vu augmenté de volume et présenter des dilatations variqueuses se prolongeant jusque sur le scrotum.

Cette symptomatologie n’a eu en somme rien de*-bien spécial : dans l’énumération des caractères cliniques de TalTection nous n’en avons trouvé aucun qui permette de poser un diagnostic précis. Ces caractères nous les retrouvons dans la syphilis, dans les tumeurs congénitales, dans les sarcomes et les carcinomes du testicule. Toutefois il est deux autres symptômes que nous avons omis de signaler à dessein et qui ont une valeur indéniable au point de vue du diagnostic différentiel, nous voulons parler de la bilatéralité des lésions, et des métastases néoplasiques dans les diverses régions du corps.

Monod et, Terrillon insistent sur la fréquence de la bilatéralité de l’affection : « il est bien remarquable en effet, que sur cinq des observations que nous avons résumées, quatre fois les deux testicules ont été atteints en même temps ou à un intervalle très rapproché ».

Or, on sait que les tumeurs du testicule ont pour caractère habituel de ne siéger que d’un seul côté Vidal de Cassis ne considérait-il pas l’unilatéralité des lésions comme une règle absolue dans le cancer du testicule ? Cxosselin lui-même n’hésite pas à déclarer comme exceptionnel les cas où le cancer envahit les deux testicules.

Nous nous souvenons avoir vu dans le service de M. le Professeur Duplay un malade atteint d’une tumeur

des deux testicules et cette tumeur présentait tous les caractères du lymphadénome.

Monod et Terrilîon dans leur excellente étude sur le lymphadénome testiculaire arrivent à conclure que cette variété de néoplasme est généralement la seule qui frappe à la foi les deux glandes séminales

Un second caractère également important dans le diagnostic différentiel de cette affection est l’apparition de noyaux métastatiques en divers points du corps. Que l’on parcoure les diverses observations qui ont été publiées sur les malades atteints de lymphadénome testiculaire et l’on verra que fréquemment les sujets ont présenté des tumeurs secondaires plus ou moins éloignées du foyer primitif. Ces noyaux métastatiques peuvent avoir une apparition précoce qui coïncide presque avec celle du néoplasme testiculaire : plus souvent ils apparaissent tardivement alors que la lésion du testicule est depuis longtemps manifeste et appportent ainsi un élément précieux à un diagnostic encore douteux. »

•Ainsi, dans l’observation de Pé'an, qui fut le point de départ des recherches de Maîassez sur cette variété de néoplasme, le malade présenta quelque temps après l’opération des tumeurs secondaires dans l’abdomen, et il ne tarda pas à succomber.

Dans le cas signalé par Letulle à propos d’un malade du service du professeur Trélat, on constate peu de temps après la castration une petite tumeur siégeant au-dessus de l’arcade zygomatique gauche, sous-cutanée et mobile sous la peau, mais paraissant adhérer au périoste inférieurement ; bientôt apparaît une seconde tumeur offrant les

mêmes caractères et située au niveau de l’arcade sour-

cilière gauche, à sa partie moyenne ; puis, dans l’aine gauche au-dessus de la cicatrice scrotale, deux ou trois masses arrondies correspondant aux ganglions de la région. Une autre grosseur apparaît au-dessus de l’angle

du maxillaire inférieur, à droite ; son développement est très rapide au point qu’en l’espace d’un mois, elle a doublé de volume.

La deuxième articulation chondro-sternale gauche est aussi le siège d’une tuméfaction très marquée.

L’examen microscopique de ces tumeurs pratiqué par Malassez a démontré qu’il s’agissait de tumeurs lymphadéniques reproduisant le type histologique du néoplasme testiculaire.

Le malade de Nicaise fournit également un exemple frappant de la généralisation du ïymphadénome.

En même temps que la tumeur du testicule droit apparaît une tuméfaction de la paroi thoracique située en dehors du mamelon gauche, puis une seconde beaucoup plus considérable dans la région axillaire du même côté ; son développement est très rapide au point qu’elle acquiert bientôt le volume d une tête de fœtus à terme.

Dans l’observation de JVL le Professeur Guyon recueillie par Segond, alors interne des hôpitaux, le malade présenta des petites tumeurs siégeant sur le front, et sur le haut de la tête * « au-dessus de la queue du sourcil droit, tumeur adhérente au périoste sur lequel elle est implantée, de 3 centimètres de diamètre environ et de 1 centimètre de hauteur, de consistance uniforme, dure élastique, fibreuse, se continuant presque insensiblement avec les tissus

voisins, peau intacte . Sur le sommet delà tête, à gauche

de la ligne médiane, existe deux tumeurs, l’une un peu plus volumineuse que la première, en présentant tous les caractères, sauf qu’elle est plus molle, plus élastique, et comme fluctuante ; la peau est normale. La seconde, située en arrière, a le volume d’un pois est très dure et douloureuse à la pression ».

Il faut dire que ce malade avait été castré de son testicule gauche pour un lymphadénôme du testicule deux mois aupavant.

Le lymphadénôme du testicule comme le démontrent les observations que nous venons de rapporter dans ce travail a une tendance remarquable à se généraliser et c’est là un caractère précieux pour le diagnostic différentiel de la nature du néoplasme.

Opéré ou non, c’est aux métastases qu’elles entraînent que succombent les malades, les viscères sont envahis au même titre que le téguments ; chez l’opéré de Trélatdont l’autopsie fut faite par Malassez, les ganglions inguinaux iliaques, mésentériques, étaient envahis ; sur l’intestin grêle il existait de nombreuses ulcéralions arrondies, et l’examen révéla au niveau de ces lésions une infiltration de globules blancs.

Les parois de la vésicule biliaire étaient très épaissies et gorgées de cellules lymphatiques. Les os du crâne étaient aussi le siège d’ulcérations manifestes : « En même temps qu’un aspect blanchâtre remarquable, ils présentent une épaisseur considérable. Le tissu osseux en est friable ; le diploé n’existe plus. Au microscope la substance osseuse est plus abondante, tandis que les

espaces médullaires sont très étroits. Ce tissu est remarquable par la faible quantité de canaux de Havers. Sur certains points, on voit nettement des systèmes de Havers sans canal central. Les vertèbres et le sternum présentent, au niveau du tissu spongieux, un aspect noirâtre remarquable : le tissu osseux est très friable. De même pour le tissu médullaire de l’humérus ».

Un autre symptôme sur lequel nous désirons appeler l’attention est l’altération du sang chez les malades atteints de lymphadénôme.

Les globules rouges sont en moins grand nombre qu’à l’état normal, ainsi chez le malade du professeur Guyon, l’examen du sang pratiqué par M. Ducastel a permis de constater qu’il y avait 2,967,000 de globules rouges, et chez celui de Trélat 3,360,000, puis 3,200,000 quatre mois plus tard.

Les globules blancs sont au contraire plus abondants que normalement dans certains cas observés ; Ducastel a constaté chez un malade une moyenue de 1 globule blanc pour 153 rouges, c’est-à-dire un certain degré de leucémie ; toutefois cette leucémie est loin d’être la règle, puisque chez le malade de Trélat examiné par Malassez, la proportion était de 1 globule blanc pour 426 globules rouges.

Dans une observation de Terrillon, le nombre des globules blancs était plus considérable qu’à l’état normal.

« Ce résultat négatif, dit l’auteur, n’a au reste rien qui doive surprendre.

On sait que le lymphadénôme des ganglions lymphati-

ques, le plus commun de tous, ne s’accompagne ordinairement pas de leucémie ».

À ces symptômes nous joindrons d’autres signes négatifs qui ont ici une grande valeur et qui s’observent au cours de la première période de l’affection, nous voulons parler de l’absence habituelle de ganglions inguinaux et iliaques, de l’intégrité et de la prostate et des vésicules séminales, de l’absence de douleurs autres qu’une simple pesanteur due au tiraillement sur le cordon par le poids de la tumeur, de l’intégrité de l’état général, pendant un laps de temps assez long.

Le malade dont nous relatons l’histoire et que nous avons eu l’occasion d’observer dans le service de M. Richelot était dans un état de santé absolument parfait, celui que nous avons eu dans le service de M. le Professeur Duplay l’an dernier, paraissait robuste et déclarait que son état général était excellent.

Habituellement les troubles généraux ne se produisent que tardivement au moment ou s’opère la généralisation du néoplasme.