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nal. Différents auteurs prétendent ne l’avoir jamais trouvé.
Enfin, la numération globulaire met en évidence dans la plupart des cas :
— une anémie,
— de la leucocytose,
— l’absence d’oésinophilie sanguine.
En somme, cette formule sanguine est celle que lon rencontre au cours du néoplasme digestif, en particulier le cancer d’estomac.
La leucocytose à 10-15.000 globules blancs reconnaîtrait pour cause l'infection secondaire au cours de cette néoplasie (Vaquez et Laubry).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Tels sont les éléments, bien fragiles, du diagnostic. Au début, l’on conçoit que le néoplasme soit méconnu et que le caractère discret des symptômes et leur variabilité, fasse porter le diagnostic de gastroentérite, de colite, d’appendicite, de cholécystite. À un stade avancé, ce que l’on discute avant tout, c’est la tumeur.
Lorsqu’elle n’est pas nette ou qu’elle ne siège pas en pleine fosse iliaque droite, on peut discuter : — un néoplasme, sarcome ou cancer haut situé sur le côlon ascendant, ou l’angle colique.
— une affection rénale :
— cancer du rein, — hydro ou pyonéphrose, — phlegmon péri-néphritique.
— une affection vésiculaire surtout.
Si la tumeur est basse, on peut envisager une tumeur d’origine pelvienne, surtout chez la femme. — fibrome, — kyste de l’ovaire, — tumeur végétante de l’ovaire.
Mais l’examen radiologique vient trancher ces discussions, en montrant que la tumeur a un siège intes-
tinal.
Deux lésions essentielles, qui ne sont pas du cancer, sont à discuter :
La Tuberculose hypertrophique du cæcum :
— mais en général, le sujet est un peu plus âgé,
— son état général est moins touché,
— les lésions s’accroissent plus lentement, se fixant moins vite.
La radiologie met en évidence des signes d’intolérance cæcale, un aspect « géométrique » du fond du cæcum, des taches résiduelles, enfin et surtout l’image classique du Stierlin.
Mais il faut reconnaître que les tableaux cliniques et radiologiques sont parfois superposables, que l'examen microscopique ou même histologique de la pièce peuvent prêter à confusion. On aurait même observé la coexistence de lésions tuberculeuses et cancéreuses. (Hartmann et Renaud, Bertrand).
D’autre part, les tumeurs inflammatoires du cæcum, presque toujours d’origine appendiculaire.
La tumeur perçue cliniquement peut correspondre à un abcès appendiculaire évoluant chroniquement avec coque épaisse, ou à une péritonite plastique englobant l'intestin, l’épiploon, le mésentère, adhérant à la paroi, ou encore à une véritable infiltration des parois mêmes du côlon.
Rosenblum estime que dans la statistique de Nothnagel, de nombreux cas de lymphosarcomes sont en réalité des états inflammatoires chroniques, et parfois tuberculeux du cæcum.
Et Lambret ajoute: «Témoin l'observation de
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Brouilly, pour laquelle Pilliet porta le diagnostic de sarcome. Plus tard, Hartmann revoyant les coupes, montra qu’il s’agissait indiscutablement d’une tuberculose ».
Lorsqu'on a posé le diagnostic de néoplasie du cæcum, s’agit-il d’un sarcome ou d’un épithélioma ?
Là encore, il n’existe pas de signe de certitude, mais des finesses dans l’appréciation de l'intensité de symptômes identiques.
— Dans le sarcome, l’anémie et la cachexie sont beaucoup plus précoces et plus intenses.
La tumeur est plus grosse et plus fixée.
La sténose est exceptionnelle, tandis qu’elle est fréquente dans l’épithélioma, ce que vérifie la radiologie.
L’hémorragie est exceptionnelle, tandis qu’elle est d'observation habituelle dans le cancer, du moins quand on la recherche par la méthode chimique.
La douleur est plus constante et plus violente.
L'évolution est plus rapide.
Enfin, le sarcome survient chez des sujets plus jeunes.
C’est l'examen histologique de la pièce opératoire qui lèvera tous les doutes.
Cet examen pourrait aussi révéler des surprises.
Car si la localisation intestinale d’une /ympho-granulomatose maligne est rare, différents auteurs en ont publié des observations simulant en tous points le lymphosarcome.
Suivant les cas, il s’agit :
— soit d’une localisation intestinale initiale, une maladie de Hogdkin typique se développant ensuite ;
— soit d’une localisation exclusivement intestinale, attirant l’attention par l’apparition ;
— d’une tumeur,
— ou d’une complication, occlusion intestinale (Racacelli) ou une invagination (Hammelmann).
L'examen macroscopique de la tumeur peut rappeler le lymphosarcome. L’aspect histologique même offre bien des similitudes, tel le cas publié par Braine, de «tumeur lymphoïde maligne de l’intestin, englobant le cæcum, le côlon ascendant, l’iléon terminal et une anse grêle fistulisée dans le côlon ». (In Le Sang, 1930, n° 3.)
« La muqueuse est intacte. des amas cellulaires denses dissocient les tuniques intestinales. Ces amas sont constitués en majeure partie par des lymphocytes très nombreux et de plus rares plasmocytes, quelques-uns monstrueux... On note quelques régions nécrosées entourées de polynucléaires.
Mais :
«.… dispersées parmi ces éléments, sans ordre, parfois par petits amas, existent des grandes cellules claires à noyau boursouflé, cellules du type Sternberg- Paltauf. »
L'examen du sang acquiert ici toute sa valeur :
« Contrairement aux lymphomatoses, le lymphocytome ne s'accompagne habituellement pas de leucémie, ni qualitative, ni quantitative, et l’on trouve
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seulement dans le sang une leucocytose plus ou moins forte, à type de polynucléose. » (Ménétrier.)
De plus, l’énosinophilie sanguine est normale, tandis qu’elle est très importante au cours de la lymphogranulomatose. Dans le cas de Braine, il y avait 12 7 de polynucléaires.
On peut avoir à faire le diagnostic d’une complication, et éliminer ainsi :
— soit l’invagination aiguë du nourrisson,
— soit l’invagination chronique (que l’on peut rencontrer chez le jeune enfant ou chez l’adulte).
En cas de perforation, rechercher le siège, et éliminer les perforations :
— gastriques,
— vésiculaires,
— les perforations du grêle, typhiques ou traumatiques.
et quand on a la notion de tumeur de la fosse iliaque,
— une péritonite d’origine appendiculaire.
Le péritoine étant envahi, estompant le sarcome, on peut être appelé à discuter le diagnostic :
— d’une ascite,
— d’une tuberculose péritonéale, à forme ulcerocaséeuse, ou fibro-adhésive.
S'il y a des métastases, ou une généralisation sarcomateuse, il faut savoir enfin les rapporter à la
cause primitive.
