OBSERVATION IV
(Inédite. (1))
SECTION TRANSVERSALE, PAR UN CARREAU DE VITRE, DE LA PARTIE POSTÉRIEURE ET MOYENNE DE LA JAMBE, SECTION PRO- FONDE INTÉRESSANT LES MUSCLES, LES VAISSEAUX ET LES NERFS. — CICATRISATION. — PERSISTANCE DES TROUBLES SENSITIFS. — MAL PERFORANT UN AN APRÈS LA GUÉRISON DE LA PLAIE.
(Première partie de l'Observation recueillie par M. Loumeau, interne, service de M. le professeur Denucé.)
Blaise Jarrus, vitrier, 32 ans, est porté à l'hôpital Saint-André, salle 18, dans la nuit du 7 au 8 avril 4882. Étant en état d'ivresse, il a donné un coup de pied dans une porte vitrée, et la vitre brisée lui a sectionné toutes les parties molles du mollet de la jambe droite : peau, muscles, vaisseaux, nerfs. Contusion des tissus. Hémorragie abondante difficile à arrêter, ligature des vaisseaux dans la plaie. La plaie est transversale, et à peu près à mi-jambe. Au dessous de la plaie, la peau est ridée et permet de constater le relâchement du tendon d'Achille. Le malade étend ses orteils snr la face dorsale du pied, qui est sensible, sauf son bord externe et son tiers externe. La face plantaire, au contraire, est insensible.
Bandage roulé pour relever le talon en arrière en étendant fortement le pied sur la jambe : le segment inférieur du triceps sural se rapproche du segment supérieur.
10 avril. — Suture profonde au fil d'argent des deux segments du triceps ;
suture superficielle également au fil d'argent. Opération très douloureuse,
(1) Nous devons cette très intéressante Observation à l’obligeance de M. le professeur agrégé Boursier, qui nous a montré le malade. (Cette Observation n’est pas
achevée, le malade étant encore en traitement.)
et
18 avril. — On enlève les sutures. Bourgeonnement et suppuration louables. Le tendon d'Achille est tendu sous la peau.
4 mai. — Le malade peut fléchir et étendre son pied sur la jambe : le triceps se contracte sous l'influence de la volonté. La plante du pied est toujours insensible, Le bord externe et le tiers externe de la face dorsale, insensibles après l’accident, sentent la piqüre d’épingle.
22 mai. — La plaie est cicatrisée. L’exploration de la sensibilité au-dessous de la plaie donne les résultats suivants : pour la jambe, dans toute la zone innervée par le tibial postérieur et le saphène externe, il y a conservation de la sensibilité au contact, mais abolition de la sensibilité à la température et à ia douleur (une épingle enfoncée à travers les tissus jusqu’au calcanéum ne fait éprouver aucune douleur au malade) ; pour la plante du pied, la sensibilité au contact existe seule, sauf dans la partie innervée par les filets terminaux du saphène interne et les rameaux cutanés plantaires du tibial postérieur, où la sensibilité existe sous toutes ses formes.
27 mai. — La sensibilité a reparu complètement à la face plantaire, au niveau du pouce et des trois premiers orteils.
6 juin. — La sensibilité au contact s’est transformée à la plante du pied en sens du toucher assez perfectionné. L’insensibilité à la douleur persiste.
13 juin. — Le malade sort de l'hôpital avec une légère boiterie; mais il
marche facilement, et pourrait, à la rigueur, se passer de son bâton.
(Deuxième partie de l’Observation, recueillie par M. Auché, interne, service
de M. le professeur agrégé Boursier.)
Le 1er juillet 1886, Blaise Jarrus entre de nouveau à l'hôpital Saint-André, salle 18. Il présente sur la plante du pied, au niveau de l'extrémité inférieure du cinquième métatarsien, une ulcération arrondie, atteignant presque l'étendue d’une pièce de un franc. Le fond de cette plaie est grisâtre, non bourgeonnante, saignant difficilement, et complètement insensible. Les bords de la plaie sont réguliers, arrondis, taillés à pic. La profondeur de cet ulcère est d'environ quatre ou cinq millimètres. Un peu plus en arrière, au niveau de l'extrémité supérieure du cinquième métatarsien, existe un durillon de l’étendue d’une
pièce de deux francs. Il n’y a que peu ou point de dystrophie unguéale.
EXT. Pes
La sensibilité à la piqûre existe sur toute la jambe, sur la face dorsale du pied et la moitié interne de la plante. Elle n’est effacée que dans les limites suivantes : de l'extrémité inférieure du tendon d'Achille jusqu'aux deux derniers orteils. Latéralement, cette zone d’insensibilité arrive en dehors, jusqu'à un travers de doigt au-dessous du point de réunion des téguments plantaires et dorsaux du pied. Au niveau du durillon, la sensibilité existe dans la moitié externe de la plante. Plus loin, cette limite externe arrive, toujours en suivant le bord externe du pied, jusqu’à deux centimètres de l'ulcère perforant ; là, elle se dirige en haut et en avant sur la face dorsale du pied, contourne le mal perforant, reste à trois centimètres de son bord externe, et enfin, arrive jusqu’à la base du quatrième orteil, qui est insensible à peu près dans toute son étendue. La limite interne part du tendon d’Achille, suit à peu près la ligne médiane de la plante du pied, et, arrivée au niveau de l’ulcère, décrit une courbe, se porte vers la racine du cinquième orteil, pour revenir ensuite jusqu’à la face externe du quatrième.
L’insensibilité est complète au niveau de l’ulcère. La sensibilité au contact paraît persister dans toute l’étendue, même dans la zone insensible à la piqûre. La sensibilité à la température paraît conservée à peu près dans toute l’étendue, sauf sur la partie externe de la plante du pied, dans une zone s’étendant des deux derniers orteils jusqu’au niveau du talon.
Toute la partie postérieure du mollet comprise entre l'insertion du tendon d'Achille et la cicatrice présente une sensibilité exagérée : le moindre contact détermine une sensation toute spéciale dont le malade ne se rend pas bien compte.
L’ulcère perforant remonte à trois ans. Il a débuté par une petite ampoule qui s’est ulcérée et a donné naissance à une petite plaie assez profonde, mais très étroite. Pendant six mois, elle s'agrandit peu à peu; et, à ce moment, lorsque le malade rentre à l’hôpital, elle a une grandeur d’une pièce de vingt centimes. Au bout d’un mois et demi de repos et de soins, le malade peut quitter l'hôpital complètement guéri.
Enfin, il y a six ou sept mois, à la suite de fatigues un peu fortes, l’ulcère s'ouvre de nouveau ; il s'agrandit constamment, et aujourd’hui se présente avec
les caractères déjà décrits.
Il existe une atrophie musculaire très prononcée dans tous les muscles du pied. Le bord interne de la plante du pied du côté malade est beaucoup plus excavé que du côté sain. Les muscles adducteurs du gros orteil ne sont presque plus perceptibles au toucher. Il en est de même sur le bord externe du pied. Le muscle pédieux du côté droit paraît aussi atrophié, si l’on en juge par le peu d’épaisseur des parties molles qui semblent le séparer des os sousjacents.
La circonférence de l’avant-pied, prise au bord du niveau de la base du premier et cinquième métatarsiens, mesure vingt-quatre centimètres du côté sain et vingt-deux centimètres seulement du côté malade.
La plante du pied du côté droit mesure aussi près d’un centimètre de moins que du côté gauche.
L’exploration électrique vient confirmer ces données : le même courant appliqué sous les deux pieds produit des contractions beaucoup plus intenses du côté gauche que du côté droit. IL est même assez difficile de produire la contraction du gros et du petit orteil.
Les muscles de la jambe sont aussi atrophiés. A trois centimètres au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, la jambe droite mesure deux centimètres de moins que la gauche. La réaction électrique se produit cependant d’une façon à peu près normale : les jumeaux se contractent facilement et permettent de constater la saillie du tendon d’Achille. La sensibilité électrique est conservée dans toutes les parties des téguments du pied et de la jambe ; elle est exagérée dans la partie postérieure et inférieure du mollet, au-dessous de la cicatrice, jusqu’au niveau de l'insertion du tendon d'Achille. 11 n’y a pas
d’atrophie du squelette du pied.
Il n’y a pas d’atrophie du squelette du pied.
Il est intéressant de voir, dans ce cas particulier, le mal perforant survenir un an après la cicatrisation de la plaie du mollet. Sûrement, la compression par la marche s’est ajoutée ici à la lésion nerveuse, lésion nerveuse qui s’est modifiée très sensiblement depuis la section du nerf. Au début, il y avait de l'insensibilité s'étendant au delà de la zone innervée par le
res tronc lésé. Actuellement, l’insensibilité s’est limitée aux régions qui sont sous la dépendance du tibial postérieur. M. le professeur agrégé Boursier nous a donné, dans une clinique faite à l’occasion de ce malade, l'explication de ces phénomènes, qui, tout d’abord, ne laissent pas d’étonner. I1 y a, nous dit-il avec Tripier et Arloing, dans les premiers jours de la section d'un nerf, une sorte de choc nerveux qui fait que la zone anesthésiée est plus grande que la zone elle-même du nerf lésé. Et la réapparition de la sensibilité tient à ce que les fibres récurrentes, vivant encore mais se trouvant sous le coup du choc, reprennent au bout de quelques jours leur action. Quant à lhypérestésie qui est survenue sur la face postérieure et cutanée de la jambe, elle tient aux névromes périphériques qui se sont développés aux deux bouts de section du nerf, ces deux bouts étant sans doute trop écartés pour qu’il y ait eu cicatrisation.
B. Compression multipliée par la lésion nerveuse.
