OBSERVATION VI

(Personnelle.)

MAL PERFORANT AU NIVEAU DE LA TÈTE DES DEUXIÈME ET TROISIÈME MÉTATARSIENS. — POLYURIE.

Jean R.…., âgé de 56 ans, né à Gour (Gironde), tuilier, entre à l'hôpital Saint-André, salle 17, service de M. le professeur Lanelongue, le 22 juin 1886.

Pas d’antécédents héréditaires. IL est marié, père de famille et n’a jamais été malade.

Il y a deux ans environ, se rendant à pied à une foire, il sentit sous son pied droit une douleur, comme s’il avait eu le pied percé par un clou. Il sortit sa chaussure, à l’intérieur de laquelle aucun clou ne faisait saillie, et, sans plus s'inquiéter, il continua sa marche. Le soir, il aperçut, à la plante de son pied, un point rouge, comme mâché. Au bout de trois mois, il se forma à ce niveau, dit le malade, des peaux dures, épaisses, semblables à des écailles, qu’il arrachait sans qu’il s’écoulât de sang. Parfois, il y avait un léger suintement roussâtre. Le malade avait beau enlever les lamelles épidermiques, il s’en reformait constamment de nouvelles. IL était fort surpris, après avoir mis à nu le derme sur une assez grande étendue, de ne pas souffrir en marchant. Toutefois, comme ce bobo ne guérissait pas et qu’il attribuait cela à la marche, il faisait la plupart de ses courses en voiture. Il avait remarqué qu’il transpirait beaucoup moins des pieds qu'auparavant; mais la chose lui paraissait naturelle, ses marches forcées ayant été supprimées. À ce moment, il montra son pied à

deux médecins, qui diagnostiquèrent un mal perforant. Ce mal est resté dans le statu quo pendant plus d’un an. Jean R... a fait de lui-même plusieurs traitements : onguents, cataplasmes, etc.

Cependant, le mal gagnait en profondeur, et, comme il s’était formé dans le fond deux bourgeons charnus assez volumineux, il s’est décidé, il y a un mois environ, à les brûler avec du sublimé corrosif. Chaque jour, il reprenait l'opération, au prix de souffrances assez vives, et en huit jours, il a employé deux grammes de sublimé. A la suite de cette cautérisation énergique, il s’est écoulé de la plaie un pus épais et roussâtre ; il a éprouvé des douleurs le long de la jambe, et il s’est formé dans le pli de l’aine un ganglion dur et indolore. Douleurs et ganglion ont disparu assez rapidement. Le malade, qui buvait b'aucoup par profession, a vu sa soif augmenter après la cautérisation; il a absorbé jusqu’à six litres d’eau par jour. En outre, il dit qu’il a sensiblement maigri depuis un mois.

Après la cautérisation, la plaie ne s’est pas refermée, et c’est ce qui a décidé le malade à entrer à l'hôpital. État actuel : Jean R... marche sur le bord interne des pieds. Au niveau de la tête des deuxième et troisième métatarsiens se trouve une ulcération, mesurant trois centimètres, suivant l’axe du pied, pour

une largeur de deux centimètres et demi.

: L'aspect est celui d’une plaie bourgeonnante. La peau de la plante du pied, très épaissie, a été arrachée sur le pourtour de l’ulcère, dans une étendue de quatre centimètres de rayon, en prenant pour centre le centre de l’ulcération. La sensibilité est conservée sur les bords de celle-ci. La plaie, qui bourgeonne, est sensible à la piqûre; néanmoins, il existe un point où l’on peut enfoncer une épingle à trois ou quatre millimètres sans que le malade éprouve de douleurs ; en quelques autres points, au delà d’un millimère, la piqûre est perçue. La sensation de froid est conservée sur la plante du pied, sauf au niveau de la plaie, où il y a simplement sensation de contact. Le pied et la jambe, jusqu’au niveau de la jarretière, présentent de l’érythême, couleur maigre de jambon. La sensibilité est conservée sous toutes ses formes sur la face dorsale du pied et dans toute l'étendue de la jambe. La jambe, au niveau du mollet, mesure de chaque côté trente-six centimètres. Les réflexes rotuliens

sont très diminués, les réflexes testiculaires sont conservés. Il n’y à pas de

Pt ee trépidation épileptoïde. Le chatouillement à la plante du pied est diminué à droite. La vue est affaiblie,

L'émission des urines en vingt-quatre heures est de trois litres en moyenne; l'examen sommaire révèle la présence du sucre en assez grande quantité. L’ulcère est pansé à l’iodoforme. Le malade est soumis au régime antidiabétique, ce qui le prive beaucoup. !

Quelques jours après, voulant faire un examen plus sérieux des urines, nous ne trouvons plus que quelques traces de sucre; la quantité d’urines

émises en vingt-quatre heures n’est plus que d’un litre et demi.

De récents travaux ont signalé la coïncidence, qui n’est pas très rare, du mal perforant avec le diabète. Tels sont ceux de Priel-(1), Clément (2), Vigier (3), Marchal de Calvi (4), Dreyfous (5), Jeannel (6), Kirmisson (7). Cette coïncidence mène la plupart de ces auteurs à supposer que le diabète est une affection nerveuse tenant sous sa dépendance l’ulcère perforant. Pour en arriver là, il faudrait tout d’abord établir que le diabète est une affection nerveuse, ce qui est loin d’être prouvé, malgré les travaux de Félizet et le Mémoire de Jeannel, où il fait. du diabète une dystrophie générale. Car ils ne nous ont pas encore montré la lésion anatomo-pathologique, encéphalique ou autre du diabète. Nous préférons bien, comme Verneuil, et jusqu'à preuve du contraire, voir dans le diabète un état

(1) Priel, Mémoire couronné par la Société de Médecine d'Anvers, 1874.

(2) Clément, Th. Paris, 1881.

(3) Vigier, Th. Paris, 1883.

(4) Marchal de Calvi, cité par Vigier (in Recherches sur les accidents diabétiques).

(5) Dreyfous, Th. d’agrégation, 1888.

(6) Jeannel, Mémoire communiqué à la Rev. de Chir. en déc. 1884, et publié en janv. 1886.

(7) Kirmisson, Archiv. gén. de Méd., janv. 1885.

Sa.

constitutionnel qui rend les tissus moins résistants aux actions extérieures. Il en sera de même pour l'alcoolisme et la syphilis. Nous inclinons d'autant plus vers cette manière de voir que la clinique est d’accord avec elle. En effet, devant un cas de mal perforant avec gonfiement considérable du gros orteil et du métatarsien correspondant, et fétidité de l’ulcération, Verneuil, avec son sens clinique, n’hésita pas à proclamer qu’on devait se trouver en face d’un état constitutionnel. Cet état, examen des urines le révéla quelques jours après : les urines du malade contenaient du sucre. Ce cas, cité par Kirmisson, nous présente plusieurs points d’analogie avec celui de notre Observation VI. Chez les deux malades, la présence du sucre est intermittente, et l’ulcération du pied avec sa zone environnante a conservé sa sensibilité presque complète. À quoi attribuer ces particularités? Nous les signalons simplement, n’ayant pu leur trouver d'explication plausible. Nous constatons également que notre malade, sans autre trouble nerveux, a perdu ses réflexes rotuliens, fait constaté par Bouchard (1) chez les diabétiques. Ajoutons que Déjérine a fait l'examen histologique des nerfs d’un pied amputé à la suite de mal perforant chez un diabétique, et n’a pu découvrir aucune lésion nerveuse.

(1) Bouchard, Compte rendu de la session de Blois. S. médic., 1884.

OV

B. Alcoolisme.