OBSERVATION VII

(Personnelle .)

MAL PERFORANT AU NIVEAU DE LA PREMIÈRE PHALANGE DU GROS ORTEIL GAUCHE. — HYPERTROPHIE DE CET ORTEIL.

Thérèze B..., journalière, 43 ans, née à Masseveaux (Haut-Rhin). Pas d’antécédents héréditaires : A l’âge de 6 ans, rougeole. De 15 à 24 ans, Thérèse B... a travaillé dans une fabrique de coton; à partir de cette époque, sa vie a été assez mouvementée. Elle a quitté sa famille et s’est fixée à Besançon, où elle a mené une existence peu avouable, — D’aventure en aventure, elle s'était créé à un moment donné une certaine situation pécuniaire. Puis la forune l’abandonnant avec l’âge, elle est descendue au dernier degré de la misère honteuse. Elle a eu trois enfants. Un de ses accouchements a été fort pénible et a été accompagné d’une phlegmatia alba dolens du membre inférieur gauche. Interrogée au point de vue de la syphilis, elle nie les accidents ordinaires et n’en porte point de traces; elle dit pourtant avoir été très sujette aux maux de tête et aux maux de gorge.

Thérèze B... se présente à nous avec tous les symptômes de la décrépitude physique et intellectuelle. Elle a l’air plus âgé que son âge, ses cheveux commencent à grisonner, le cercle sénile est peu prononcé et les artères ne sont pas très résistantes sous le doigt; en revanche, les jambes sont couvertes ou plutôt farcies de varices et œdématiées. La malade est dans une sorte de torpeur habituelle. Elle a l'air de sortir d’un rêve, quand on lui parle; elle répond avec un rire hébété et non motivé. La mémoire est affaiblie. Sa voix est tremblante ; elle n’est plus réglée depuis trois ans environ, et rapporte à cet état tous les troubles que nous allons constater chez elle. Depuis cette époque, dit-elle, elle est sujette à des palpitations de cœur; c’est aussi depuis

ce temps qu’elle a des varices et que ses jambes sont enflées. Elle a des

oi douleurs d’estomac et des coliques fréquentes; pas de pituite; la vue a diminué, et souvent, le soir, elle y voit double. Son sommeil est fort agité, ses rêves sont peuplés de chats, de barbots, de monstres plus ou moins fantasques. Elle aperçoit aussi des incendies qui lui causent de grandes frayeurs. À l’état de veille, il lui semble souvent voir un point noir qui passe devant ses yeux ; deux ou trois fois, ce point noir s’est transformé en figures humaines qui la regardaient en face, ce qui l’a épouvantée. Elle avoue ne pas détester le vin et les spiritueux en général. Une de ses voisines, présente à l’inter-

rogatoire, nous dit que la malade prend cinq ou six verres d’absinthe par jour.

L'examen du cœur ne nous fait constater aucune lésion organique. Les battements des artères sont vibrants : le foie nous parait normal comme volume, la pression exercée au niveau de l’estomac est assez douloureuse. Les mains et les bras présentent un érythême particulier, au sujet duquel M. le professeur agrégé Arnozan a porté le diagnostic d’érythême polymorphe; cet érythême est intermittent et cède de temps en temps sa place à des douleurs

rhumatismales.

Thérèze B... vient de faire un séjour de trois semaines à l’hôpital Saint- André, où elle était entrée pour son érythême, d’une part, mais surtout pour une ulcération siégeant sous le gros orteil du pied gauche ; elle a été soumise, nous dit-elle, au traitement par l’iodure de potassium. Elle est sortie non guérie.

Le gros orteil du côté gauche est comme hypertrophié. Il a une circonférence de douze centimètres, tandis que celle du gros orteil droit n’est que de sept centimètres. L’ongle de cet orteil semble avoir subi le développement de l’orteil lui-même; il ne présente pas de stries bien prononcées et ne s’effrite pas. C’est au-dessous de cet orteil, au niveau de la tête de la première phalange, que se trouve un durillon occupant une surface de deux centimètres carrés. Ce durillon a débuté depuis fort longtemps par des épaississements successifs de l’épiderme, que la malade enlevait périodiquement, mettant quelquefois le derme à nu et le faisant saigner sans éprouver de douleur. — Il y a un mois et demi, le durillon enlevé a fait place à une ulcération qui a suinté

plutôt que suppuré, et qui s’est en partie réparée pendant le séjour que la malade a fait à l'hôpital.

Nous avons dit que les jambes étaient couvertes de varices et œdématiées. Le mollet droit et le mollet gauche mesurent chacun trente-huit centimètres. Les réflexes rotuliens sont exagérés des deux côtés. — Des deux côtés aussi il y a un peu de trépidation épileptoïde au niveau du cou-de-pied. La sensibilité générale est diminuée : la piqûre est ressentie d’une façon obtuse sur la face, les membres supérieurs, le tronc, les cuisses, la jambe droite.

Quant à la jambe gauche, la sensibilité disparait complètement sur son bord interne, à vingt centimètres au-dessus de la plante du pied. Sur Le bord externe, l’insensibilité n’est pas complète; de même pour la face dorsale des deux pieds. La plante du pied droit est complètement insensible à la piqûre au niveau des orteils. La sensibilité étant très obtuse dans le reste de son étendue. Au pied gauche, l’insensibilité est complète dans presque toute l'étendue de la plante. Au niveau du durillon, qui a tendance à s’éliminer, on enfonce une épingle jusqu’à l’os sans que la malade s’en aperçoive. C’est ainsi que dans ce rayon de trois centimètres environ, la sensation du contact est abolie.

La sensibilité à la température est indifférente au niveau des deux plantes, ainsi que dans la zone de vingt centimètres de hauteur signalée sur le bord interne de la jambe, et occupant un quart environ de la circonférence de celle-ci.

Thérèze B... avait remarqué depuis Phiver dernier l’insensibilité de ses pieds à la tempéraiure; elle s’est brûlée des chaussures sans pouvoir ressentir la sensation de chaleur. Elle a toujours les pieds froids, mais ne redoute pas les températures basses. En outre, elle se plaint de douleurs qui lui remontent brusquement le long des jambes et lui font éprouver comme des secousses ; elle dit aussi ressentir parfois des douleurs térébrantes dans les membres

inférieurs.

Ici, l’état général peut, nous semble-t-il, être incriminé, comme cause prédisposante, au même titre que le diabète dans le cas précédent. Tous les tissus de notre malade sont, pour ainsi parler, saturés d'alcool. Chez elle, l’état physique et l’état intellectuel sont dans une sorte de dégénérescence latente : le

nl moindre choé, la moindre contusion sont susceptibles de produire en elle les troubles les plus graves.

Une chose nous frappe chez cette malade; c’est l’hypertrophie du gros orteil, siège de son ulcère. Et nous sommes tout disposé à accepter l’opinion émise à ce sujet par Jamain et Terrier (1) dans leur description des ulcères calleux : «Ce sont ces ulcères qui donnent souvent naissance à des altérations profondes des os sous-jacents, ou à de l’ostéopériostite chronique ». Il en est de même pour l’hypertrophie des ongles, souvent signalée dans les cas de maux perforants. Parfois, au contraire, le processus s’opère en sens contraire, et, au lieu d’être congestif, hypertrophique, il est anémiant, atrophique. « L’'atrophie (des ongles, dit P. Reclus) (2) peut gagner jusqu’à la phalangette ». Ce que nous retenons en cela et que nous voulons répéter, c’est que parfois ces lésions peuvent être consécutives à l’ulcération.

Nous n’entrerons pas dans la discussion de la théorie vasculaire, qui à été fort en honneur à un moment donné. Nous nous bornerons à faire remarquer que Lucain (1), son principal défenseur, a recueilli presque toutes ses observations chez des vieillards, dans les artères desquels, très fréquemment, à l’état normal, on rencontre de l’athérôme. En outre, il suffit de jeter un coup d'œil sur ses tracés sphygmographiques pour se rendre compte qu'ils ne sont pas d’un grand secours pour soutenir la théorie vasculaire. Ce n’est pas à dire que nous ayons l'intention de nier les lésions vasculaires dans le mal perforant. Nous avons constaté, au contraire, dans plusieurs observations

(1) Jamain et Terrier, Manuel de path. chir., t. 1, p. 177. (2) Paul Reclus, Manuel de path. ext., t. 1, p. 294. (3) Lucain, Th. Montpellier, 1868.

EU très bien prises, de la sclérose des vaisseaux. Nous croyons même qu’il serait intéressant de rapprocher ces lésions de celles observées dans les artères au voisinage des ulcères, altérations bien étudiées par Arnozan et Boursier (1).

D. Syphilis.