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tipation plus tardive encore (cas rare, obs. XXIV), soit enfin, par une distension tardive simple avec troubles secondaires sans constipation (obs. XXXVII).

Cette classification clinique nous apparaît très rationnelle. Elle cadre bien avec l’évolution souvent fatale dans les cas ‘à manifestations précoces ; relativement bénigne, dans les cas à manifestations tardives. Elle cadre aussi, d’après notre conception, avec

la pathogénie.

Pathogénie

Nous mettons à part les cas de mégacôlon dont l’origine congénitale est incontestable comme ceux rélatés dans le chapitre I.

Pour les autres cas, nous pensons pouvoir nous baser sur le tableau clinique, sur les renseignements fournis par l’examen radiologique avec lavement opaque, la sonde rectale, le toucher rectal, le résultat thérapeutique, pour déterminer l’origine acquise ou congénitale du cas examiné.

Le tableau clinique est l’élément d’appréciation le plus important et, dans le tableau clinique, il faut accorder une grande valeur séméiologique au symptôme distension abdominale, car comme nous l’avons montré, il est le plus constant, il traduit le mieux la dilatation du côlon.

De la longue discussion pathogénique que nous

avons faite au cours des chapitres précédents, il res-

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sort qu’il faut distinguer deux catégories de mégacôlons :

1° Les mégacôlons qui se manifestent précocement par un syndrome de Hirschsprung congénital (constipation débutant par un retard de l’évacuation méconiale accompagnée de distension abdominale dès les premiers jours) ou par une distension abdominale isolée et précoce (obs. XX) ; en somme, les mégacÔlons dont le symptôme distension abdominale tympanique apparaît dès les premiers jours avec ou sans constipation concomitante.

2° Les mégacôlons dont le symptôme distension abdominale tympanique s’installe tardivement, pro-

gressivement avec ou sans constipation précoce.

Les mégacôlons de la première catégorie avec distension abdominale précoce, sont presque toujours d’origine congénitale, car s’il se trouvait à l’origine un obstacle, cet obstacle, s’il était peu serré, ne pourrait produire une distension abdominale immédiate, dès les premiers jours, et s’il était très serré, il serait facilement mis en évidence, or, on ne l’a jamais constaté dans les cas que nous avons examinés. Il n’y a que la dilatation congénitale qui puisse réaliser le syndrome de Hirschsprung congénital ou cette distension abdominale précoce isolée. Il faut faire cependant une exception, car nous avons vu que certains dolichocôlons peuvent donner un syndrome clinique absolument identique, et il se peut que certains

de ces dolichocôlons évoluent vers le mégacôlon.

M er b AR

Les mégacôlons de la deuxième catégorie à manifestations tardives, dont le symptôme distension abdominale s’installe tardivement, sont d’origine acquise. Si nous voulons approfondir le mécanisme de cette dilatation acquise, nous voyons que la constipation forte avec obstruction intestinale incomplète, joue un rôle prédominant dans la formation du mégacôlon. La cause la plus fréquente de cette stase colique est sans conteste la dolichocôlie comme l’ont montré plusieurs auteurs, en particulier, notre maître, M. le Professeur Nobécourt. Cette stase peut être provoquée encore par d’autres facteurs comme nous le montrent les observations du chapitre IV : les plus importants sont : les valvules, les spasmes d’un des segments coliques, du releveur de l’anus, du sphincter anal, du sphincter recto-sigmoïdien ; les troubles nerveux (dystonie vago-sympathique, perte de la sensibilité rectale); les troubles endocriniens (hypothyroïdie).

La stase colique explique la plupart des cas de mégacôlon, mais elle n’explique pas tous les cas. L'observation XXIV montre un mégacôlon d’origine acquise manifeste, pourtant la constipation n’apparaît que deux ans après la distension abdominale ; la constipation dans ce cas n’est donc pas probablement la cause de la dilatation du côlon. Dans l’observation XXXVII il n’y a pas de constipation et le mégacôlon y apparaît comme une sorte de gigantisme local, et non comme consécutif à la stase.

Pour nous résumer, ces cas de mégacôlon dont le