CHAPITRE IV

Diagnostic

Au premier examen, il semble que la constatation de sang dans les selles doive imposer le diagnostic. Mais celui-ci peut présenter quelques difficultés, qui tiennent à l'abondance de l’hémorragie, à ses caractères propres par ses variations de teinte, allant d'un « enduit visqueux, noirâtre, semblable à du goudron », jusqu’au rouge brun ou rouge vif. Divers aspects de l'évacuation des selles peuvent aussi modifier l'opinion de l’observateur, soit qu'il constate une expulsion massive de sang, un mince filet s’écoulant par l'anus, ou simplement quelques caillots serpentiformes. Ce rapide aperçu nous montre qu’un examen minutieux n'est pas inutile.

Il faut savoir aussi qu'il existe de faux melaenas. L'origine de cette affection, en effet, n’est pas toujours dans l'estomac ou dans l’intestion ; c'est pourquoi, cer-

tains auteurs ont proposé d’autres dénominations, indi-.

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quant la nature peu grave des accidents et leur indépendance de toute lésion gastro-intestinale, la muqueuse étant complètement saine. Ces hémorragies ont été appelées «pseudo-gastro-intestinales », «melaena spuria ». Leur recherche est généralement facile par l'examen de la bouche de l'enfant, par l'inspection des seins de la mère ou de la nourrice, par le bon état général du nourrisson.

De même, on s’informera des circonstances de l’accouchement. Un travail laborieux, une hémorragie placentaire, alors que l'enfant était encore « in utero », a pu fort bien déterminer, par la souffrance du fœtus, des mouvements de déglutition de celui-ci. Il a pu avaler du sang maternel, qu'il évacue dans les jours qui suivent la naissance.

En résumé, le premier point, c’est de reconnaître si le sang provient bien du tube digestif et de rapporter cette hémorragie à une lésion organique.

Avant de passer à la partie la plus délicate du problème : le diagnostic étiologique du melaena, il importe aussi, du point de vue de l'étude complète d'une hémorragie intestinale, de différencier le melaena de l’invagination intestinale aiguë du nouveau-né, On conçoit que la thérapeutique en soit toute différente,

Cet accident se rencontre surtout chez le nourrisson au cours de la première année, et sa fréquence est la plus grande entre le quatrième et le sixième mois. Elle est rare, mais se voit aussi chez le nouveau-né et même le fœtus (Marfan).

Dans ce cas, l’hémorragie intestinale, qui peut être abondante, s'accompagne d’autres signes, d'ordre péri-

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tonéal, qu’il faudra soignéusement rechercher : c'est une affection douloureuse, qui arrache des cris à l’enfant ; les selles, d'abord évacuées avec un mucus rosé, prennent bientôt l'aspect d’une gelée rouge ; il est rare, ou tout au moins tardif, que du sang pur soit évacué. La palpation abdominale montre parfois une masse boudinée dans la fosse iliaque, masse qui peut parfois laisser percevoir par le toucher rectal son bout inférieur. L'état général s'aggrave rapidement, les traits deviennent tirés, de l’oligurie apparaît, et l'enfant présente assez vite un état général grave. Il faut d’ailleurs bien savoir que ces invaginations peuvent être latentes pendant un certain temps et ne se traduire que par une évacuation sanglante presque terminale. |

Le diagnostic étiologique pose un problème dont la solution n'est pas toujours aisée. Il existe, en effet, un melaena qu'on a appelé « primitif essentiel », dont la cause échappe. Dans ces cas, non seulement l'origine de l’hémorragie est ignorée pendant la vie ; mais, même à l’autopsie, cette origine reste méconnue. Nous ayons vu, à ce propos, que certains auteurs tendent ici à faire intervenir l'hérédo-syphilis et préconisent un traitement spécifique. Le melaena infectieux est relativement facile à identifier lorsqu'il se déclare au cours d’un état fébrile avec purpura, ictère et autres hémorragies :; mais il n'en est plus de même, lorsque l'hémorragie gastro-intestinale est un symptôme prémoniloire d'une maladie infectieuse non encore déclarée, Le diagnostic doit rester dans le doute avant l'apparition de la fièvre. Parfois l'examen du bout ombilical du cordon pourra donner une indication,

Que

Nous avons insisté sur le rôle étiologique de la syphilis ; il faut toujours rechercher quelques stigmates syphilitiques, soit fœtaux (pemphigus palmo-plantaire, gros foie, grosse rale, ascile, etc...), soit maternels (poids du placenta, examen macroscopique et microscopique des annexes, recherche du tréponème). Le Bordet-Wassermann, dans le sang du cordon ou dans le sang de la mère, ne doit pas être oublié.

En présence d'un melaena, dont l’origine n’est pas identifiée, la règle absolue est de penser à la syphilis. Nous ne voulons pas prétendre qu'il faille l’incrim'ner dans la majorité des cas, mais ce serait une grosse faute que de la méconnaître, car, ainsi que nous le verrons plus loin, la question du traitement devient alors capitale.

Un dernier point à préciser est celui du diagnostic de la localisation de l'hémorragie au niveau du tube digesüif. M. le Professeur Voron écrit en 1912 : « L'hématémèse est surtout fonction du siège de l’hémorragie et ne survient que lorsque celle-ci est d’origine gastrique. Le melaena apparaissant comme première manifestalion d’une hémorragie, indiquera done que le siège de Ja lésion est duodénal ou en aval de cette portion de l'intestin. »