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observé une influence aussi néfaste de la cicatrice cérébrale. C’est que peut-être la comparaison n’était pas parfaite que l’on établissait entre les chiens de Luciani dont le cortex était soumis à des excitations répétées et où les précautions antiseptiques n’avaient pas les mêmes raisons d’être rigoureuses, et les malades qui se confient aux soins des chirurgiens.

Nous devons constater aussi que les paralysies, que l’on redoutait dans les régions correspondantes aux centres excisés, ne se sont pas fatalemnt produites! ou n’ont êté que très incomplètes, et que lorsqu'elles ont existé, elles ont pu rétrograder progressivement, soit que les divers centres moteurs soient assez étendus pour n'avoir pas été complètement enlevés, soit qu’une suppléance s’établisse dans les centres corticaux voisins, ou d’après les idées de Jehen, dans les ganglions basilaires du cer veau, soit encore que de nouveaux éléments cellulaires nés des noyaux ou de la prolifération cellulaire des parties voisines puissent reconstituer le centre disparu.

Quoi qu’il en soit, en présence des succès dus aux autres modes de craniectomie exempts des critiques adres sées à l’excision cérébrale, le chirurgien sera, croyons nous, toujours autorisé à se soustraire à cette pratique, malgré les éloges enthousiastes dont elle a été l’objet.

Plusieurs auteurs, dont MM. Gerster et Sachs, mettent les insuccès de l’excision cérébrale sur le compte

1 Keen, Wien. med. BlL., n° 45 et 46;

Reeve, New-York med. journ., 29 mars 1890, p. 348 ; Lloyd et Deaver, Americ. j. of med. sc., novembre 18388; Hochenegg, Sem. méd., 1892, p. 108.

d’une intervention trop tardive ayant laissé à la sclérose névroglique ou à des lésions dégénératrices le temps de se diffuser dans le cerveau et de rayonner loin des foyers primitivement lésés.

Quelle qu’en soit explication, nous retenons le fait de ces insuccès et nous ferons observer qu'il ne manque pas de cas de craniectomies multiples sans excision, successiment faites chez le même individu, où les dernières opérations amenaient des améliorations plus considérables que les premières.

La chose est utile à considérer, pour que dans les cas où l’excisiou pratiquée après les autres procédés a paru mieux réussir qu'eux, on soit moins tenté de faire honneur à l’excision des résultats qui auraient pu peut-être survenir sans elle par une opération plus simple.

Nous ne ferons que signaler au sujet de l’excision céré-

brale la pratique indiquée par Negro! consistant dans la destruction électrolytique des foyers corticaux. Cette pratique n’a guère à son actif quele ças publié par Negro luimême.

3° Dans la troisième et dans la quatrième classe nous réunirons toutes les craniectomies où l’on n’a pas touché au cerveau lui-même. La première de ces deux classes comprenant les cas oùla dure-mère a été incisée, l’autre ceux où elle a été respectée. Les améliorations dues à ces procédés ne sont guère contestables.

Avec l'hypothèse que nous avons admise d’une lésion cérébrale, comment agissent ces opérations, par quel mécanisme l’ablation d’une portion du crâne, avec ou sans

1 Negro, Gazz. med. di Torino, 10 déc. 1891.

incision de la dure-mère, suffit-elle à provoquer les amé-liorations constatées ?

Il nous a semblé que ce processus curatif, encore mal élucidé malgré les nombreux travaux publiés sur la craniectomie, devait dans ce genre d’opérations tenir principalement à deux causes ; 1° l’écoulement du liquide cérébro-spinal ; 2° une influence réflexe exercée directement sur le cerveau par le voisinage de la plaie cranienne ellemême.

On peut dire que lissue du liquide encéphalique est constante toutes les fois que la dure-mère est incisée. Quand, par exception, elle ne se produit pas tout de suite après cette émission, elle ne tarde pas cependant à se produire.

L’écoulement du liquide cérébral peut parfois durer longtemps et être assez abondant. Plusieurs chirurgiens ont noté que les pansements étaient assez vite imbibés d’un liquide clair s’écoulant de la plaie d’une façon continue, et en étaient teintés quand ce liquide se mélange à du sang,

Quel peut être l'effet de l'écoulement de ce liquide sur la lésion irritative cérébrale ? Nous pouvons l’induire de ce que nous voyons se produire ailleurs dans des conditions semblables.

Lorsque dans une pleurésie séreuse on soustrait par des ponctions à un malade porteur d’une lésion en foyer de la plèvre, lésion le plus souvent tuberculeuse, une certaine quantité du liquide pleural, on voit souvent la lésion pleurale s'améliorer, bien qu’on n’ait pas touché directe ment à cette lésion.

Pareille chose se passe en cas d’hydrocèle, et l’évacua-

tion du liquide de l’hydrocèle suffit parfois à amener la disparition de celle-ci, preuve évidente que les lésions génératrices de l’hydrocèle ont êté améliorées par la simple soustraction du liquide. Le même phénomène s’observe dans les lésions de l’œil, et un foyer inflammatoire d’iridochoroïdite est souvent amélioré et amené à guérison par une simple paracentèse.

Pour mieux dire, le fait est d'ordre général, et dans toutes les lésions siégant au voisinage des cavités séreuses de l'organisme, il semble que la soustraction d’une certaine quantité de liquide suffit à déterminer un processus curatif parfois remarquable.

L'amélioration qui suit l’évacuation du liquide cérébrospinal dans les cranectomies pour accidents tardifs de traumatismes craniens, nous paraît du même ordre de faits.

Le liquide évacué doit tendre à se reformer ; sa formation et son abondance étant liées à l’activité de la circulation encéphalique, il est juste de supposer que lévacuation du liquide encéphalique détermine une hyperémie de l’encéphale, qui est sans doute la véritable cause des améliorations constatées.

Cette hyperémie curative ne la retrouve-t-on pas toutes les fois qu’une lésion chronique et invétérée tend à la guérison.

Qu’on fasse des pointes de feu, de la vésication, ou des cautérisations, qu'on pratique la révulsion par nimporte quel procédé, lorsque par exemple on traite une conjonctivite chronique par le nitrate d'argent, ou le sulfate de cuivre, on voit toujours l’amélioration suivre une phase d’hyperémie intense, qui, dans le cas cité, s’accompagne d’une exsudation considérable (larmoiement).

pire

Exsudation et hyperémie se trouvent réunies dans les craniectomies sans incision du cerveau.

Et ce n’est pas là une simple hypothèse : plusieurs autopsies ont démontré avec quelle intensité retentit sur la circulation encéphalique, l’évacuation du liquide cérébrospinal : Quand la mort a succédé, soit à des ponctions répétées (cas de Quincke, Keen, etc.) soit à des craniectomies avec incision de la dure-mère, l’autopsie révélait un état congestif remarquable de la pie- -mère et du cerveau.

Les deux autopsies publiées par M. Pollosson au VI® Congres français de chirurgie (1892) et où la mort avait succédé sans phénomènes fébriles à une craniectomie exploratrice, parlent aussi dans le même sens ; la congestion méningée et encéphalique y était intense.

Quant à lécoulement du liquide encéphalique, on le voit s’effectuer déjà et ce liquide sourdre en gouttelettes, avant que la cavité sous- arachnoïdienne ait été ouverte. Le fait est signalé souvent, et M. Jaboulay ! avait aussi été frappé de voir ce liquide filtrer rapidement en petite pluie à travers le feuillet viscéral de larachnoïde.

Ce liquide qui semble exsuder facilement hors de l’encéphale, peut s’écouler longtemps hors de la cavité cranienne. On sait avec quelle rapidité se cicatrisent les plaies de tête accidentelles ou chirurgicales. Les plaies de craniectomie n’échappent pas à cette règle. La réunion se fait rapidement sur la ligne de sutures cutanées, mais une observation attentive montre qu'il persiste bien après

1 Jaboulay, Archiv, prov. de chirurgie, février 1893, t, II, no 2, 30 observations de chirurgie intra-cranienne.