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l’enlèvement de tout drain et des sutures, un léger orifice suintant qui correspond, sur la ligne des sutures, à lun des anciens points de sortie des drains. Sur tous les autres points, saturés ou non, la réunion se faittres vite. Par le fin orifice qui persiste, s’écoulent lentement, d'une façon continue des gouttelettes d’un liquide transparent qui constitue le seul obstacle à sa cicatrisation. Si à cette période, on appuie le doigt sur le lambeau superficiel dont la réunion est déjà faite, on sent l’existence d’un certain empâtement, Celui-ci est dû à la présence d’une certaine quantité de liquide, insinuée entre les bourgeons charnus néoformés qui fixent la dure-mère au lambeau superficiel. On peut, par pression, faire sourdre quelques gouttes de ce liquide par le petit orifice extérieur et se convaincre de sa parfaite ressemblance avec le liquide encéphalique. C’est ce que nous avons du moins constaté dans un cas, où nous avons pu longuement mûrir notre conviction, malgré que nous n’ayons pu faire la preuve chimique de l’origine du liquide.

Dans certains cas, l’efficacité curative de l’écoulement du liquide encéphalique se montre avec une évidence sugges tive. À ce point de vue, on voit dans certaines observations l’amélioration marcher parallèlement à l'écoulement du liquide encéphalique. C’est la confirmation flagrante du rôle utile attribué par M. Jaboulay à ces cicatrices filtrantes consécutives à la craniectomie.

Mais qu'on nous permette ici d'aller jusqu’au bout de notre pensée : bien que la chose puisse paraître extraordinaire, les craniectomies avec incision de la dure-mère ne doivent pas être les seules à profiter de cette espèce de dégorgement de l’encéphale dû à un écoulement plus ou moins prolongé du liquide encéphalique.

Dans quelques cas au moins, une filtration de ce liquide se produit de dedans en dehors à travers la dure-mère intacte, et les craniectomies simples, sans incision de la dure-mère, peuvent ainsi bénéficier quoique dans une moindre mesure du processus curatif que nous venons d'examiner.

Anatomiquement et physiologiquement, il n’y a rien d’impossible à cette filtration à travers la dure-mère ellemême, et il ne semble pas que les lacunes qui parsèment le tissu de cette membrane et leurs rapports avec le SyS— tème lymphatique péri-encéphalique soient de nature à rendre la chose difficile.

On sait que les espaces tapissés de cellules endothéliales qui se trouvent situés entre les fibres de la dure- mère communiquent avec l’espace épidural et avec l’espace subdural (arachnoïdien). A l’état normal, le liquide céphalorachidien qui remplit les espaces sous-arachnoïdiens filtre à travers la paroi de l’arachnoïde dans la cavité subdurale, surtout au niveau des corpuscules de Pacchioni.

Une injection poussée dans l’espace épidural, ou bien dans l’intimité même de la dure-mère passe dans la cavité arachnoïdienne. Si on pratique l’injection dans l’espace sous-arachnoïdien, on voit la masse injectée remplir non seulement les espaces immédiatement voisins, mais diffuser très loin, on la voit notamment gagner les intervalles piemériens et fuser dans les gaines lymphatiques périvasculaires (Schwalbe, Axel Key et Retzius.)

Il y a toutes les probabilités pour que la marche du liquide encéphalique se fasse dans le sens de l’encéphale à l’espace épidural, lorsqu'un lambeau du crâne a été enlevé. Cette ablation détermine, au niveau où elle est faite, une

SES rupture de l'équilibre de pression qui existe normalement dans l’espace épidural et détermine un afflux de liquide à ce niveau. |

Aussi peut-on voir dans ces observations où la dure-mère n'avait pas été incisée, qu’un écoulement de liquide clair et limpide ne s’en faisait pas moins par la plaie.

Dans l'observation CXI, nous avons pu souvent faire constater l'existence d’une fistulette restée ouverte pendant plusieurs mois, à cause d’un écoulement léger, mais continu d’un liquide limpide, qui, nous en avons la conviction, n’était autre que du liquide encéphalique. Et cependant, il est certain que, pendant l'opération, la duremère n’a pas été lésée ainsi que l’ont affirmé le chirurgien et ses aides.

Il est probable que ce cas n’est pas exceptionnel, et le dégorgement de l’encéphale par filtration hors de la duremère doit être la règle dans les craniectomies simples. Si on ne l’a pas signalé, c’est peut-être que, vu la lenteur de cette filtration à travers la dure-mère, le liquide est en grande partie repris par la circulation superficielle (cutanée) à mesure de son évacuation hors de la cavité sous dure-mérienne, et sa présence ne se manifeste alors que par un léger œdème qui passe maperçu.

Il est enfin une autre cause d’amélioration qui peut être invoquée dans toutes les craniectomies : c'est l’action hyperémique et stimulante exercée par toute plaie sur les tissus voisins. Pendant tout le temps qu’une plaie met à se réparer et même après cette période, les tissus voisins sont dans un état d’hyperactivité nutritive et d’hyperémie qui n’est certainement pas sans influence sur les lésions de nature faiblement inflammatoire situées à leur niveau.

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Dans une craniectomie même simple (sans incision de la dure-mère) on doit admettre que cette action retentit à la fois sur tous les tissus voisins des points intéressés par l'opération : peau, crâne, méninges et cerveau lui-même. Il s’agit là en grande partie d’une action réflexe s’exerçant par l'intermédiaire des nerfs centripètes et vasomoteurs. Pareils effets sont d'observation vulgaire dans toutes les plaies, et l’inhibition vaso-motrice qui se fait au niveau de chaque plaie est proportionnée à celle-ci, mais elle peut ne pas être la même dans tous les organes, toutes autres conditions égales. Il n’y a rien d'étonnant à ce que cette réaction vasculaire soit plus importante et plus diffuse dans une plaie craniame que dans une autre région, étant donné la richesse de la dure-mère en filets sensitifs.

En somme, nous attribuerons aux deux dernières classes de craniectomies que nous étudions ensemble, un double processus curatif dont les deux éléments se font sentir inégalement, suivant qu’il y à ou non excision de la duremére et sont constitués d’une part par l'écoulement du liquide céphalo rachidien et d’autre part par une action réflexe de nature vasculaire.

Le mode de guérison des accidents après la craniectomie est bien mieux en rapport par son allure progressive avec ce double processus curatif, qu’il ne saurait l’être avec une décompression, si on rapportait les accidents à une com pression. Ce n’est pas brusquement que l’amélioration se produit, même après l’ablation d’un enfoncement osseux, mais peu à peu, et souvent la guérison ne s’accentue franchement que plusieurs jours après l’opération, ou même plus longtemps encore après, comme s’il fallait laisser le temps à l’hyperémie encéphalique de remanier les tissus

EE — lésés pour en faire disparaître toutes les causes d’irritation.

D’après ce double mécanisme que nous invoquons, on comprendra aisément qu’il importe peu que l’opération s’adresse à une lésion d’origine traumatique ou qu’elle vise un lésion cérébrale ou méningée ayant toute autre origine.

Et de fait les observations se multiplient aujourd’hui où on voit la craniectomie agir efficacement contre un foyer de ramollissement spontané, une méningo-encéphalite infectueuse diffuse ou en plaque, un foyer scléreux ayant succédé à une lésion microbienne, etc. Nous croyons que dans ces cas, la craniectomie n’agit pas différemment que dans les cas de lésions traumatiques.

À la seule variété des symptômes qui font partie des accidents tardifs des traumatismes craniens et que leur caractère de signes localisés nous a fait joindre à l’épilepsie jacksonienne, laquelle généralement les accompagne, on pourrait Induire en les voyant s'améliorer, que des lésions cérébrales extrêmement variées relèvent dela craniectomie.

L'amélioration, en effet, s’adresse aussi bien aux phénomènessensitifs (anesthésie, hyperesthésie, auras sensitives, douloureuses où non, troubles paresthésiques tels que fourmillements, démangeaisons, sensations diverses pou vant affecter le type paroxystique de l’épilepsie sensitive partielle) qu'aux phénomènes moteurs les plus variés (spasmes, convulsions, parésies et paralysies, incoordination des mouvements, mouvements choréiques, ete.).

Des troubles trophiques (amaigrissement, atrophie), eux- mêmes accompagnés d'ordinaire de paralysie semblent

- pouvoir rétrocéder après cette opération: il en existe quelques exemples.

La contracture qui était à un moment regardée comme une contre-indication opératoire parce qu’elle aurait relevé d’une dégénérescence secondaire irréductible des faisceaux blancs, a au contraire plusieurs fois cédé à l'emploi du trépan, tantôt pour diminuer seulement, tantôt pour disparaître tout à fait ou pour être remplacée par une paralysie. Il est un symptôme qui paraît plus que les autres être influencé par la craniectomie : c’est la céphalalgie. Ce fait paraîtra peu éonnant si l’on réfléchit que la céphalalgie est souvent un signe de début des troubles cérébraux tardifs post-traumatiques. M. Lucas Championnière a à son actif plusieurs cas de simple céphalalgie traumatique traités et guéris par craniectomie. M. Horsley plus audacieux opère tous les malades atteints de céphalalgie rebelle, lors même que le traumatisme n’est pas en cause; il prétend n’avoir pas vu une seule fois les douleurs résister à lopération. Cette assertion paraît quelque peu audacieuse. Nous nous contenterons de citer un cas de céphalalgie continue où le traumatisme n’était peut-être pas la cause des troubles, et où M. Jaboulay a eu un insuccès complet vis-à-vis de la douleur *.

Les lésions trouvées sous les méninges par les chirurgiens qui les ont incisées sont très variées : kyste trauma tique, cicatrice scléreuse, ramollissement où absence de lésion.apparente indiquant de simples altérations histologiques, et la seule ablation d’un lambeau du crâne avec ou sans incision de la dure-mère a été trop souvent suivie de

1 Jaboulay, Archiv. prov. de Chir., fév. 1893.

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succès pour qu'on puisse refuser à ces opérations une heureuse influence sur les lésions les plus diverses du cerveau.

À ce propos, nous signalerons l’observation XII de M. Jaboulay ! où il y avait eu une amélioration réelle, après l’opération (sans incision de la dure-mère), l’autopsie démontra qu’on avait eu affaire à un tubercule cérébral. |

Le cas de Jones (obs. XXXVIT) où il y avait un foyer de ramollissement quine fut pas touché, et où l’amélioration se produisit cependant, nous paraît aussi très suggestif.

Autrefois, la théorie de la compression était tellement en honneur qu’un chirurgien faisant une craniectomie exploratrice aurait cru avoir fait une opération inutile s’il ne trouvait pas un agent de compression qu’il püût enlever. Aujourd’hui il n’en est plus de même, et bien des chirurgiens n'hésitent pas à admettre une action indirecte de l’opération sur le cerveau et les méninges. Aussi, voyons-nous cette opération essayée contre les processus morbides les plus divers de l’encéphale. Un de nos collègues, M. Veyrat, qui prépare en ce moment sa thèse sur le traitement chirurgical des méningites, a pu réunir, nous disait-il, un bon nombre de cas où le trépan avait heureusement influencé la marche de ces maladies.

Nous n’empiéterons pas sur ce terrain, nous nous contenterons dans ce travail, de citer deux opérations de notre maître M. Jaboulay, pour les opposer l’une à l’autre, et pour montrer à la fois l’heureuse action de la craniectomie sur un processus inflammatoire méningo-encéphalitique, et la part importante prise dans cette action par

! Jaboulay, loco citato, obs. XIII,

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no l'écoulement du liquide encéphalique (obs. XXII et X XIII des Arch. prov. de chir., mars 1893). Dans le second de ces deux cas, le liquide encéphalique ne transsuda pas, malgré une hydropisie ventriculaire, la mort survint le soir même de l'opération. Dans le premier où la guérison fut complète, l'écoulement du liquide fut abondant.

Les changements de nutrition provoqués dans le cerveau par la craniectomie sont assez intenses pour avoir même déterminé des améliorations temporaires au moins dans des cas de tumeurs cérébrales non opérées. Les faits de ce genre ne sont pas rares. Ce sont eux qui faisaient dire à M. Gerig au XXI° Congrès de la Société allemande de Chirurgie que les améliorations obtenues par la craniec tomie sont imputables à des changements de pression et de nutrition survenus dans l’encéphale, et qui luifaisaient comparer, après Hoffmann, les craniectomies aux iridectomies faites dans le glaucome. Mais, si dans le glaucome on peutsouvent apprécier la réalité d’une augmentation de tension dans l’œil, dont il peut-être difticile de dissocier les effets propres sur la vision, d’avec ceux dire tement engendrés ‘par les lésions concomitantes des diverses parties de lœil, on peut dire que dans les affections cérébrales post-traumatiques et dans presque toutes les autres affections qui relèvent de la craniectomie (idiotie, épilepstie, etc.), la réalité d’une augmentation detension intra cranienne n’est rien moins que prouvée. - D'ailleurs, même aujourd’hui les auteurs ne paraissent pas près de s’entendre sur les véritables signes propres à l’excès de tension intra-cranienne, et lorsque, dans une affection cérébrale, on constate parfois une tension excessive du liquide encéphalique, il n’est pas rationnel de