CHAPITRE I

Idiotie microcéphalique.

Si c’est à Füler de Montréal (1878) que revient la prio rité de la craniectomie dans lidiotie microcéphalique, cela ne diminue guère le mérite que M. Lannelongue s’est acquis en préconisant cette opération contre une affection aussi rebelle à tout autre traitement, et en pro-

“clamant son efficacité dans bien des cas.

Après les nombreux exemples qui ont été publiés d’idiotie améliorés par le trépan, il faudrait être doué d’une singulière obstination pour refuser encore aujour-d’hui à la craniectomie toute influence heureuse sur la marche de cette affection, et ne voir dans les améliora-tions coustatées que les effets d’un redoublement de soins vis-à-vis de l’opéréou d’une suggestion opératoire visà-vis des opérateurs ou desparents de l’opéré.

Dans ses premières communications sur la question, M. Lannelongue, le véritable instigateur de la craniecto-

mie, déclarait que l’opération s’adressait à une catégorie spéciale d’idiots et qu’elle faisait disparaître chez eux la cause même de l'affection. Il attribuait celle-ci à l'insuffisance du développement du crâne, et à la fermeture prématurée des fontanelles et des sutures.

En effet, par son mode d'opérer, M. Lannelongue ne cherchait qu'à permettre au crâne de se distendre en lui créant des lignes de suture artificielles qui devaient, dans son esprit, remplacer les sutures naturelles qui faisaient défaut et donner aux parties du crâne ainsi séparées la facilité de s’écarter l’une de l’autre pour satisfaire à l’ampliation normale du crâne.

Cest à ces premières opérations, appelées par Lannelonque craniectomies linéaires, qu’on aurait pu appliquer le terme de craniotomie linéaire que Keen proposa plus tard, car la fente cranienne était longue et très étroite.

L'opération et les opinions de l’auteur ne tardèrent pas à se modifier. Dans les débuts, les sections cutanée et osseuse allaient sur un côté du crâne tout droit d'avant en arrière du front à l’occiput. Elles avaient ainsi l’inconvé nient d’empiéter sur le front et d’y faire une cicatrice par trop visible. A ceite section, d’autres furent substituées qui se cachaient entièrement sur le cuir chevelu. La ligne droite primitive dut d’abord se recourber, puis des incisions de formes variées lui succédèrent: on en fiten Ki en H, en T, en L, toutes les lettres de l'alphabet auraient pu y passer, et M. Lannelonoue, exposant au V° Congrès français de chirurgie (1891) les résultats de sa grande pratique, put y étaler un véritable luxe d’incisions d'aspect différent.

D’autres modifications naquirent successivement : peu

à peu les sections craniennes primitivement linéaires étaient devenues plus larges, puis de véritables lambeaux : osseux furent enlevés; la craniectomie à lambeaux supplantait peu à peu la craniectomie linéaire. fa)

Depuis les premières communications de l’auteur, les : théories qu'il avait apportées à l’appui de son opération avaient été fortement battues en à brèche : un peu de : partout. fs

On avait d'abbea mis en doute la possibilité dé trou- : bles cérébraux par insuffisance cranienne.

Les craniectomies se multipliaient et plusiers fois on. put constater ses bons effets malgré l'absence d’ossifica- | tion des sutures.

M. Anger en montrait des exemples. M. Bourneville faisait voir des idiots dont les sutures étaient normales quoique leur crâne fût resté petit.

M. Lannelongue défendit d’abord sa manière de voir, : et, fort des résultats obtenus, continua à opérer, malgré des prédictions pessimistes. Puis, devant les faits, il devait | cependant modifier ses premières opinions, et déjà au V® Congrès français de chirurgie, il déclarait que arrêt de développement du crâne n’était qu “exceptionellement l’unique cause de l’idiotie,

Il ajoutait que l’ossification chez les idiots est le plus souvent anticipée et qu’elle joue ordinairement un rôle dans l'arrêt de développement du cerveau, mais iladmit que ce rôle est juxtaposé à des altérations diverses portant directement sur la substance cérébrale et ses dépendances.

Aujourd’hui, la plupart des chirurgiens reconnaissent que l'ossification prématurée n’est pas la seule indication du trépan et qu’on peut retirer de bons résultats de la cra-.

niectomie, même lorsque les sutures n’empêchent pas le crâne de se développer.

Cependant, la doctrine de l'ossification prématurée a encore ses défenseurs, et bien des chirurgiens n’emploient dans l’idiotie que le procédé de craniectomie linéaire avec l'espoir d’agir directement sur la cause de l’affection et de permettre ainsi au crâne de se dilater. Mais on doitaux recherches récentes d’avoir montré la faible influence de l'ossification prématurée sur le genre de l'idiotie. M. Bourneville et ses élèves en France sont ceux qui ont le plus vivement combattu cette doctrine et démontré son insuffisance.

En réalité, le crâne augmente de volume à l’état normal bien longtemps après que les fontanelles sont fermées et que plusieurs sutures ont disparu, les autres étant très serrées, et cette augmentation de volume se fait dans tous les sens et daïis tous les points, indépendamment de l'existence des sutures soudées ou libres.

Il ne semble pas que le mouvement de valve invoqué par les partisans de la synostose prématurée ait autant d'influence qu'ils le pensent sur le développement du crâne. Celui-ci paraît tenir à des processus plus complexes où les phénomènes de nutrition et de dénutrition ont une large part et toutes les parties y participent, qu’elles soient où on immobilisées de bonne heure par des sutures soudées.

La base du crâne se développe aussi bien que la voûte, quoique son ossification soit bien plus hâtive. La soudure de la suture métopique n’empêche en rien le développement transversal du front. Chacune des pièces osseuses s’allonge et s’accroît dans tous les sens et cet accroissement

qui a, ilest vrai, son maximu n au niveau des sutures re se limite pas à ces zones.

- De plus, on sait que si, chez les idiots, certaines sutures sont peu marquées, il est rare qu’elles soient absolument fermées , et cette disposition très exceptionnelle n'est jamais généralisée à toute la surface du crâne. Or, d’après ce qu’on voit à l’état normal, la disparition même absolue de quelques sutures ne doit pas avoir d’influence sensible sur le développement total du crâne, les sulures persistantes suffisant largement à le satisfaire, |

Lorsqu’au toucher superficiel certaines sutures ne sont plus sensibles, on ne peut affirmer qu’elles ont complète ment disparu, taut qu’on ne les a pas sous les yeux, ainsi que l’a montré M. Bourneville. Ces satures serrées ou très serrées jusqu’à n'être plus perceptibles et qui sont le cas le plus fréquent existent encore. Pourvu qu’un espace, si petit qu’il soit, y subsiste, la théorie osseuse n’a pas sa raison d’être, car l'accroissement normal y est possible.

S'il nese fait pas, c’est qu'une autre cause s’y oppose qui n’est pas de nature mécanique. (est exagérer la résis tance des os aux pressions organiques que de croire le crâne capable de s’opposer au développement du cerveau.

Dans l’hydrocéphalie, on voit au contraire le crâne se développer outre mesure, parfois assez vite sans qu’il y ait toujours sous les méninges une tension bien considérable.

C'est d’ailleurs un fait presque banal que le peu de résistance offert par les os à l’accroissement des organes voisins. Que ce soit un anévrisme, ou une tumeur, il est de règle aussi bien au crâne que dans le reste du squelette que les os sont rapidement écartés, déformés, usés par les tissus mous en voie d’acçroistement auxquels ils fout

obstacle. Les tumeurs de la dure-mère à développement excentrique ont vite fait de percer le crâne. On a même cité des enfoncements traumatiques du crâne qui se sont peu à peu relevés sous l’influence de l'expansion cérébrale.

‘On a pu voir l'idiotie débuter et se manifes‘er par des symptômes bien évidents, dès la naissance, avant que les fontanelles se ferment et que les sutures se resserrent. Il est dans le cerveau des idiots des lésions par arrêt de développement qui ne sauraient tenir à la synostose prématurée, les parties du cerveau en état d’arrêt de développement se formant bien avant que l’ossificatien ait fait sur le crâne des progrès notables.

Nous repoussons complètement tous ces prétendus exemples de compression cérébrale persistante, générale ou partielle parce qu’ils ne nous paraissent pas s’accorder. avec un examen moins superficiel des faits.

. Puisque la véritable fonction du crâne est de servir. d’enveloppe de protection à l’encéphale, il serait contraire aux lois naturelles que le crâne gênât par son défaut d'accroissement le développement du cerveau ; car partout dans l'organisme, les organes secondaires ee leur forme et leur développement sur l’état de l’organe principal qui les commande. A la tête, c’est le cerveau qui est l’organe principal, nous pensons que toujours le crâne se modèle sur lui.

Le fait d'éléments osseux rigides se pliant néanmoins aux variations de forme, nécessitées par des troubles fonctionnels est une loi générale de l’économie.

M. Julius Wolf, de Berlin, a eu mieux que tout autre le mérite de montrer comment se vérifie souvent cette li. Il. a fait. voir que de simples paralysies musculaires

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| A du pied aboutissent dans le jeune âge à ces déformations osseuses considérables qui constituent le pied bot, et que ces modifications du squelette sont régies par une régle unique : la conservation de la fonction aux dépens de la forme.

Ilen est de même du crane. À l’état normal, la conservation des fonctions cérébrales suffit à obliger le crâne à se développer autant qu'il le faut pour que le cerveau soit à l’aise. Mais s’il se produit nn arrêt de développement du cerveau, des troubles fonctionnels graves de celui- ci, le crâne en subira le contre-coup, non seulement, il cessera de se développer, mais il subira des changements de forme en rapport avec ceux de l'organe principal.

L’idiotie tient donc pour nousauxaltérations du cerveau

lui-même. Quelques-unes d’entre elles sont des lésions en

foyers bien limités qui ne sauraient être le fait de la

compression par un crâne trop pelit.

Quant aux causes de ces lésions, nous pourrions répéter à leur sujet ce que nous avons dit au sujet de l’origine des épilepsies essentielles. Dans quelques cas ces lésions

sont réellement congénitales (syphilis, alcool lisme), et il

y à alors un: affection héréditaire à dépister. D’autres fois, la maladie est congénitale sans tenir de l'hérédité (infection intra-utérine, choc intra - -utérin).

M. Lannelongue a attiré l’attention sur ces déformations

craniennes consistant en aplatissement suivant les pôles opposés d’un même diamètre et qui ont pu être rattachées à la rétraction d’un utérus vide de liquide.

D’autres fois, l'idiotie survient plus ou moins tardivement après la naissance, et dans quelques cas Les parents

ont pu assister à ses débuts, après avoir constaté auparavant la présence d’un état intellectuel normal.

Nous pourrions sans doute rééditer pour l’idiotie toutes les causes dont M. P. Marie a montré l’action sur la genèse de l'épilepsie. Mais comme dans l’épilepsie essentielle, la vraie cause de l’idiotie est souvent inconnue.

Le traumatisme et les accidents du travail ont une grande part dans la pathogénie de l’idiotie, si l’on s’en rapporte à des recherches récentes.

M. Bourneville voudrait limiter aux cas où le traumatisme est la cause des accidents les idiots à opérer, mais l'incertitude où on est souvent pour le diagnostic causal n’est pas faite pour qu’on accepte cette opinion dans la pratique, et ou ne peut croire que tous les cas d'amélioration publiés se rapportent exclusivement à des traumatismes.

C’est surtout dans les cas où l'affection est congénitale, qu'on trouve outre des lésions en foyer (sclérose, atrophie, porencéphalie, etc.), ces altérations de structure signalées surtout par Meynert, étendues à tout le cerveau, et consistant dans un développement imparfait des couches de cellules corticales et des fibres qui en émanent et qui se trahit à l’œil nu par la petitesse et l’effacement des circonvolutions, l'aspect simple et le peu de profondeur des: fissures.

C'est que les divers centres cérébraux sont dans un état de dépendance étroite les uns vis-à-vis des autres. Aussi, quand le cerveau est lésé assez gravement, non seulement les lésions créées déterminent les troubles fonctionnels des idiots, mais elles entravent le développement ultérieur des circonvolutions cérébrales. Si celles-ci ont atteint leur conformation histologique normale, ce qui ne se

produit complètement qu’un peu apres la naissance, elles cesseront simplement de grossir.

Mais on doit admettre que, tant que la structure du cerveau n’est pas achevée, une lésion accidentelle d'origine infectieuse ou traumatique peut entraver son évolu-tion, et il n’est pas nécessaire d’une influence héréditaire pour déterminer ces lésions diffuses par arrêt de développement signalées par Meynert; on sait que ce n’est guère qu'au septième mois, dela vie intra-utérine que les principaux replis des hémisphères sont formés et la formation de certaines parties du cerveau se prolonge encore après cette époque.

Nous avons exposé, au sujet de l’épilepsie, pourquoi nous n’accordions pas à l’hérédité une influence considérable sur la production de cette maladie et des autres névroses. Nous avons ajouté que l’hérédité ne nous paraissait pas jusqu’à un certain point, constituer une contre-indication absolue du trépan. Nous croyons aussi que, tout en tenant d’une affection héréditaire, les lésions cérébrales qui président à l'idiotie pourraient bien dans quelques cas être améliorées par l'opération chirurgicale, car ce que les parents transmettent souvent, ce n’est pas l’idiotie, mais l’affection qui, en frappant le cerveau, détermine l’idiotie (méningite tuberculeuse, syphilis).

Il est certain que le cerveau de l’idiot est plus sérieuse ment atteint que celui de l’épileptique. La lésion cérébrale une fois créée provoque une perturbation fonctionnelle grave de toutes les fonctions intellectuelles. Quand on en peut connaitre le début, on voit que la période de tolérance

* Voir Recherches anatomiques sur l'idiotie, par Carl Hammarberg, 2n thèse d'Upsal, 1893.

fait défaut ou est très courte, et les divers centres intel- Jecluels sont mis dans un tel état d’instabilité par la lésion plus où moins voisine que l'éducation de l’enfant ne peut se faire, le cerveau ne grossit que très lentement ou même reste tout à fait stationnaire en même temps que cessent les progrès intellectuels. Les fonctions psychiques paraissent surtout entravées par la diminution de la for:e d'attention qui est l'expression de l’état d’instabilité des centres intellectuels.

La force d’attention en effet est toujours considérable ment diminuée chez les idiots, et on s’en aperçoit vite quand on veut les examiner. Il est souvent impossible de leur faire regarder un objet plus de quelques instants. Ce détail de caractère suffit à lui seul pour empêcher l’enfant de réfléchir, de coordonner et d'utiliser les notions recueillies par les sens avant de les confier à la mémoire.

Mais aux troubles psychiques, il s’associe fréquemment | des troubles moteurs , sensitifs, sensoriels. Pour mieux dire, toutes les nette peuvent être suivant les cas atteintes plus où moins gravement, et les signes de localisation sont fréquents.

Les convulsions épileptiques sont de tous ces troubles les plus fréquents chez les idiots. Elles relèvent ainsi que certains autres troubles moteurs (spasmes, tics, etc.) de lésions irritatives du cerveau dont l’action diffuse facile ment d’un centre à l’autre.

D’autres troubles doivent être rattachés à des lésions destructives (paralysies persistantes, amaurose, surdité, ete.) des centres correspondants aux fonctions altérées.

Beaucoup d’idiots microcéphales ont en outre de nombreux stigmates physiques de dégénérescence, qui n’in-

diquent pas suivant nous, que l’affection cst le produit de l’hérédité.

Disons à ce propos que beaucoup des s'gnes physiques qui ont été donnés comme stigmates de dégénérescence n'ont certainement pas l’importance qu’on leur attribue, car ces signes sont aujourd’hui très nombreux. 11 serait désirable qu’on en fit la sélection. Parmi les signes principaux, les uns correspondent à des troubles fonctionnels où trophiques : tels sont les paralysies, les atrophies d’un membre où d’un segment de membre, le strabisme, et leur signification ne nous paraît pas douterse ; ils doivent être considérés uniquement comme l’expression d’une lé sion du système nerveux central, Les troubles trophiques peuvent siêger sur le crâne et le cerveau lui-même etdéterminer l'aplatissement des régions frontale et occipitale l'asymétrie du crâne par arrêt de développement d’une moitié du cerveau et de la partie correspondante du crâne. Une lésion du cerveau survenue à l’époque de son développement paraît bien pouvoir entraver le développement de l’ensemble du cerveau et de préférence celui des parties voisines ou situées du même côté, On sait que, chez l'idiot et chez l’épileptique hémiplégiques, l’hémiplégie correspond habituellement au côté du crâne le plus petit.

Il en est parmi les stigmates de dégénérescence dont l'explication offre plus de difficultés. Tels sont le prognathisme de la face, le développement exagéré de celle-ci el la saillie des maxillaires, l’excavation en ogive de la voûte du palais, la forme en cornet des oreilles, etc. La comparaison avec les caractères des animaux voisins de l’homme a fait attribuer ces derniers stigmates à une perturbation régressive du type morphologique de Pindividu

qui en porteur. Ce changement morphologique peut- être rapporté à l'influence de l'insuffisance psychique de l’idiot et à un moindre degré de l’épileptique.

L’idiot, envisagé dans son ensemble, se rapproche souvent moins de l’homme normal que de tel autre animal supérieur, certains singes par exemple.

On trouve des animaux dont l'intelligence est supérieure à celle des idiots. Beaucoup parmi ceux-ci ne peuvent apprendre à parler ou même à fermer une porte sur un ordre donné de vive voix, tandis qu’on voit, trop sou vent peut-être, des perroquets qui expriment bien quelques mots et des chiens qui ferment les portes.

Nul doute que l’état intellectuel des idiots les rapproche beaucoup des singes. Mais si l’on réfléchit à l’importance de l’état intellectuel d’un individu sur toutes les conditions de son existence, on voit que la supériorité considérable dont jouit l'homme normal vis-à-vis des animaux de par son organisation cérébrale fait sentir son influence jusque dans les plus petits détails dela vie matérielle et dans tous les efforts que nécessite la satisfaction des besoins de l'or ganisme.

L’idiot est privé de tous ces avantages, les conditions de l’existence sont bouleversées du fait'de son infériorité intellectuelle, des modifications profondes doivent donc se produire dans toute sa manière d’être.

Ces modifications, on peut en voir l’expression fonctionnelle, en étudiant les mouvements et les diverses facons de réagir de lidiot. Il est instructif de le comparer sous ce rapport au singe. Il est telle agitation continuelle, il est tel balancement rythmique du tronc, telle tendance à la répétition des mêmes mouvements, il est

aussi tels cris aigus, telles grimaces, telles habitudes d’onanisme de l’idiot qui paraissent la copie exacte de ce que fait le singe.

Maisil y a plus, et les ressemblances ne se bornent pas aux apparences fonctionnelles. Non seulement le cerveau de Pidiot se rapproche fonctionnellement de celui du singe, mais son organisme s’est modifié aussi physiquement pour se rapprocher du type simiesque.

Sous l'influence de l'insuffisance psychique créée chez l’idiot par la lésion cérébrale, l’évolution organique tend à reproduire le type morphologique correspondant aux animaux dont l’état psychique est voisin de celui de l’idiot: la face grossit, les maxillaires deviennent saillants, les oreilles se désourlent, la voûte palatine s’excave. C'est en étudiant le rapport de chacune de ces modifications physiques prises én détail avec les caractères fonctionnels qui sout l'apanage des idiots et les nouvelles conditions d’existence qui leur sont dévolues, qu’on doit trouver la raison d’être de ces modifications ; car les lois de l'adaptation se font sentir aussi bien chez lindividu isolé en voie de développement que dans l’espèce en cours de transforma tion.

Qu'on ne dise pas que ces altérations régressives qui constituent certains stigmates physiques de dégénerescence sont le fait exclusif d’un vice héréditaire: on peut les voir, nous le répétons, chez des individus exempts de toute tare héréditaire, ct la lecture attentive de certaines observations nous parait de nature à forcer la conviction sur ce point. ;

IL suffit d’un traumatisme, d’une maladie infectieuse

lésant gravement le cerveau à la période de son dévelop-

pement pour provoquer ces modifications régressives du type morphologique qui accompagnent l’idiotie.

Ces stigmates, d'ailleurs, ne sont pas spéciaux aux idiots, on les retrouve aussi, quoique moins nettement accusés, chez bien des épileptiques. La même cause préside toujours à leur genèse, un état fonctionnel anormal du cerveau en rapport avec une lésion organique survenue avant le développement complet de l’encéphale.

La craniectomie peut agir utilement même chez les individus porteurs de ces altérations régressives. IL est évident d’ailleurs qu’on ne doit pas compter sur autre chose qu'une amélioration, et que le pronostic thérapeutique sera toujours réservé.

Il sera quelquefois possible, par les symptômes seuls, de faire le diagnostic de la cause de Pidiotie. Ainsi, outre les caractères spéciaux des méningites à leur période d'évolution , on sait que les enfants devenus idiots à la suite d’une méningite portent fréquemment les mains à la tête comme s’ils y souffraient encore. Les méningites tuberculeuses à cause de leur siège de prédilection à la base de l’encéphale laissent souvent des altérations fonctionnelles de l’œil (strabisme, amaurose) et de l’ouie. La diffusion des lésions fait qu’il n’y a généralement pas d’asymétrie du crâne, tandis que la sclérose cérébrale d’un hémisphère, l’arrèt de développement d’un lobe s’accompagnent de la diminution de volume du côté correspondant du crâne et parfois de troubles fonctionnels du côté opposé (hémiplégie).

Les anamnestiques ne doivent pas être négligé; (accouchements par le forceps, ou travail prolongé, coups, etc.). Une question se posera, soit qu'on ait pu faire ou non le

diagnostic de la cause : où vaut-il mieux porter le trépan? Gette question sera résolue chez les idiots comme chez les épileptiques par les signes de localisation (paralysies, contractures). Quelquefois, le crâne fournira des indications à ce sujet: dépression osseuse du forceps, côté atrophié en cas d’asymétrie.

Mais dans Les cas où aucun signe de localisation n’existe, la pratique de notre maître M. Jaboulay et de la plupart des chirurgiens est conforme à celle conseillée par M. Ollier pour les accidents tardifs des traumatismes craniens de l’adulte sans signes de localisation; il convient d'agir sur les deux hémisphères. On pra liquera donc une cranicctomie à lambeau bilatérale. |

Quant au mode d’action de la craniectomie, elle nous paraît procéder des mêmes mécanismes que nous avons indiqués pour l’épilepsie jacksonienne traumatique. Il ne tient pas à une décompression, et nous ne croyons pas que l'ouverture du crâne agisse en lui permettant de se dilater. La craniectomie linéaire et la craniectomie à lambeanx agissent l’une et l’autre en modifiant la lésion cérébrale elle-même qui est la cause des accidents diffus ou localisés des idiots, et cette amélioration est liée aux changements nutritifs et vasculaires produits dans l’encéphale par l'opération, ainsi que nous l’avons exposé.

Mais la craniectomie à lambeaux nous paraît préférable à l’autre, quoiqu’elle soit loin encore d’être généralement adoptée.

Les auteurs sont loin de s’entendre sur les cas opérables depuis ceux qui mettent en doute le succès pour tous les cas possibles (J. Bœckel, Franck Parsons-Narbury, de Jacksonville) jusqu’à ceux qui, devant le peu d'espoir

ne)

d'amélioration spontanée qu’offrent les malades, tentent au moins de les soulager dans tous les cas. Ainsi il est tels auteurs qui aftirment qu’on peut réussir chez d’anciens méningitiques, alors que d’autres proclament dans ces cas la constance de l’insuccès et l’inutilité de l'opération.

Il faut tenir compte dans les résultats outre les détails de l'opération, de l’âge de opéré, de l’époque d’apparition des accidents et du temps écoulé, de l'intensité des signes morbides et de leur marche plus ou moins rapide. Ces diverses constatations peuvent seules conduire à une opinion raisonnée. Le nombre des essais déjà tentés et soumis à ce contrôle un peu minutieux est trop restreint encore pour qu’on puisse utiliser aujourd’hui, dans les pronostics thérapeutiques, les résultats des observations publiées.

On se tromperait d’ailleurs étrangement si on croyait à la certitude d’un résultat notable. Quelques décès ont été constatés et sans offrir la gravité qu’elle affecte dans l’hydrocéphalie, l'opération n’est pas absolument inoffensive chez les microcéphales. Dans ces deux variétés d’ailleurs l'opération agit de la même façon, et pour ce qui est du rôle de la soustraction du liquide encéphalique, nous pourrions nous appuyer sur les bons effets dans l’hydrocéphalie, des ponctions craniennes, lombaires où ventricuculaires dont nous donnons quelques exemples. Ces ponc tions ont été surtout préconisées jadis par Conquest, Battersby, Giraldès, West, ete. Quincke en Allemagne les a défendues et a imaginé la ponction lombaire. Il a trouvé. des imitateurs. D’autres ont repris les ponctions craniennes précédées ou non de craniectomie (Oscar Wyss, Unverricht, Spencer Smith, Illingworth, Ewald, Naunyn, yon Ziemssen), et parfois la ponction a été remplacée par