SALE
Dans les observations d'Auvard (1) :
7 fois à terme ;
7 fois à 8 mois 1/2;
{ fois à 8 mois;
1 fois à 7 mois 1/2;
1 fois à 6 mois 1/2.
Les deux malades de Schwab (2) ont accouché l’une à 6 mois, l’autre à 5 mois.
« Il semble done, dit cet auteur, que dans moitié des cas au moins, un accouchement prématuré ait coïncidé avec le placenta marginé. Une cause commune explique-t-elle à la fois la production du placenta marginé et l'accouchement prématuré ? Ou bien le placenta marginé par les troubles qu'il apporte dans la nutrition du fœtus produit-il l'expulsion prématuré de celui-ci? Il est fort probable que les deux circonstances interviennent simultanément dans beaucoup de cas. »
Martin (3), sur 40 observations, a eu 18 accouchements prématurés, soit 45 °/,, dont :
4 enfants venus à 8 mois 1/2;
9 à 8 mois:
°2à7 mois, et trois avortements, dont :
2 à 6 mois 1,2;
1 à 5 mois 1/2.
Giglio (4) à eu * femmes sur 3 qui ont accouché prémalurément.
(2) Schwab, — Archives de Tocologie et de Ginécologie, 1896. (3) Martin. — Thèse de Paris, 1896.
(4) Giglio. — Annali di Ostetricia et Ginecologia, 1896.
Sfameni (1) a établi un pourcentage en totalisant les observations de Ferroni, d'Auvard, de Roncaglia, de Schwab et de Bor et Tissier. Il à ainsi réuni 38 observations sur lesquelles :
23 accouchements à terme, soit 60,52 °/,;
15 accouchements avant terme, soit 39,47 °/,.
Lui-mèême, à la clinique de Pise, pendant une période d'environ quinze mois, à réuni les observations d’accouchements prématurés et il à obtenu :
230 observations d'accouchements avec placentas normaux.
49 observations d’accouchements avec placentas marginés. Sur les 230.
173 étaient à terme, soit 77,23 °/,.
51 étaient prématurés soit : 22,77 °/,.
et 6 prématurés dont l'interruption de la grossesse fut obtenue artificiellement.
Sur les 49 accouchements, avec placentas marginés.
36 étaient à terme, soit 73,46 °/,.
13 prématurés, soit 26,53 °/,.
Il obtieut donc une différence de 3,76°/, qui est en faveur d’une plus grande quantité d’accouchements prématurés avec le placenta marginé.
Nous nous sommes livrés à des recherches analogues.
Sur un total de 1,143 accouchements en 1906 et pendant la première moitié de 1907 :
1,078 sont avec placentas normaux.
125 avec placentas marginés.
(1) Sfameni. — Ayrchivio italiano di Ginecologia, 1905.
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Les 1,018 accouchements avec placentas normaux se sont terminés de la manière suivante :
718 à terme. soit 76,80 °/,.
212 avant terme, soit 20,82°/,.
28 interruptions artificielles de grossesse.
Les 125 accouchements avec placentas marginés se décomposent en :
96 à terme, soit 76,80 °/..
21 à 8 mois.
6 à 7 mois.
1 à 6 mois, soit 23,20 °/,.
1 à5 mois. |
Nous avons donc 3,62°/, d'accouchements prématurés avec placentas marginés, de plus qu'avec les placentas normaux. Ces résultats sont sensiblement les mêmes que ceux de Sfameni.
On voit donc que Schwab à un peu exagéré quand il parlait de deux accouchements prématurés avec placenta marginé pour un avec placenta normal. La différence n’est pas si grande, elle n’est que de 3,62°/, au profit du placenta marginé.
L'expulsion de l'enfant ne s'accompagne pas de phénomènes pathologiques.
IL. — INFLUENCE DU PLACENTA MARGINÉ SUR LA DÉLIVRANCE 1° Hémorragies de la délivrance.
Différents auteurs ont signalé quelques cas d'hémorragies pendant la grossesse. Mais c'est au moment de la délivrance qu'il y en a le plus grand nombre et qu'elles sont les plus importantes.
ANT Normalement au moment de la délivrance, la perte sanguine est faible à la clinique obstétricale de Lyon, où on pratique la délivrance retardée, elle est de 80 à 100 grammes. Avec M. Coulon (1), nous appellerons, pour notre statistique, hémorragie de la délivrance «toute perte de sang supérieure à 300 grammes ».
Un fait intéressant à signaler dans les cas d’hémorragie est la forme affectée par la circonférence placentaire. Elle est mince, déchiquetée, festonnée et le nom de placenta festonné conviendrait bien à cette variété de placenta marginé. C'est un signe d'insertion basse du placenta, car le segment moyen de l'utérus étant plus musculaire, lorsque le placenta s'y insère, ses bords sont épais.
Romer (2) rapporte 18 hémorragies sur 72 cas.
Ferroni (3) 3 sur 10.
Koch (4) 64 sur 465 cas, soit 13,8°/.
Sfameni (5) a observé :
6 hémorragies sur 230 placentas non marginés, soit 2,61 °/
2 hémorragies sur 49 placentas marginés, soit 4,08°/,.
Ces hémorragies sont donc deux fois plus nombreuses quand le placenta est marginé.
Nos statistiques nous ont donné 108 cas d'hémorragies sur 307 placentas marginés examinés,soit 35,18 °/,.
(4) Coulon. — Thèse de Lyon.
(2) Romer. — Archiv. sur gynæ., 1886.
(3) Ferroni. — Annale de ostétrica et génécologie, 1899. (4) Koch. — Inaug. Dissertation, Strasbourg, 1904. Safmeni. — Archivio italiano de génécologia, 1905.
C'est-à-dire que dans 35,18 °/, des cas nous avons eu une pérte de sang supérieure à 300 grammes, alors que normalement elle varie de 100 à 150 grammes.
OBsERVATION XXIII (personnelle)
Mn° B..., 37 ans, repasseuse, entrée à la clinique le 10 décembre 1906.
Au point de vue de ses antécédents héréditaires, rien de particulier à signaler. Une sœur est morte à son troisième accouchement d'hémorragies de la délivrance.
Réglée régulièrement depuis l’âge de 14 ans, les règles reviennent tous les trente jours et durent trois jours; elles ne sont pas douloureuses et ne nécessitent pas de séjour au lit. La quantité de sang perdu est chaque fois assez abondante.
Vers l’âge de 13 ans, pertes blanches qui ne se sont jamais reproduites avant la grossesse actuelle.
. Multipare ayant eu 7 accouchements; 4 enfants sent morts vers l’âge de six mois et demi de diarrhée infantile, les 3 autres sont bien portants. |
Toutes les grossesses précédentes ainsi que les accouchements et les suites de couche n'ont rien présenté d'anormal, mais la délivrance s'est toujours accompagnée de pertes sanguines abondantes au moment de l'expulsion du placenta.
Au premier accouchement, perte de sang de 300 grammes.
Au second, hémorragie abondante.
Au troisième, perte de 400 grammes.
Aux quatre derniers, qui eurent lieu chez elle, la perte sanguine fut chaque fois abondante.
Rien à signaler pendant la grossesse actuelle,
L'accouchement a eu lieu à terme le 12 janvier 1907, les dernières règles dataient du 10 avril 1906. ,
L'expulsion a duré 55 minutes. La présentation et la position étaient en O.[.G.T, L'enfant, du sexe masculin, vigoureux, pèse 3,000 grammes et mesure 52 centimètres.
Sitôt après la sortie de l'enfant, on constate un léger suintemeni sanguin au niveau de la vulve. Ce suintement va toujours en augmentant. On fait alors la compression de l'aorte, et même on décide de pratiquer la délivrance artificielle. La main droite est introduite dans l'utérus, tandis que la main gauche comprime la paroi abdominale. L'anneau de contraction est fermé. Il cède après des efforts répétés pendant une minute. Or constate alors qu'une portion du délivre qui est décollée se trouve sur le col, la portion adhérente se trouve à droite, un peu en avant, au voisinage de l'anneau de Bandl et remonte en haut à 7 ou 8 cent, Les adhérences ne sont pas solides, elles sont facilemeut rompues sur un espace de 8 à 10 cent. par la main dont la face palmaire est dirigée en avant. Une fois décollé, le délivre est attiré au dehors de la vulve. On constate que le placenta est seul, La main est réintroduite dans l'utérus et trouve les membranes qui flottent à l'intérieur de la cavité. Elle est introduite de nouveau et ne trouve plus rien, ni débris de membranes, ni morceaux de placenta.
La quantité de sang perdu est supérieure à 600 grammes.
La parturiente, qui a eu une défaillance, perd alors connaissance pendant quelques instants.
On lui fait du sérum artificiel et un lavage iodé intra-utérin. Les suites de couches ont été normales et elle a quitté la Charité le 20 janvier 1907.
A l'examen du délivre, on constate que le placenta est marginé. Il est ovalaire, mesure 18X 13 et pèse 400 grammes. Sur la face fœtale se trouve la collerette, anneau blanc grisâtre, située à 4 cent. du bord. Les membranes prennent insertion sur elle. La circonférence placentaire est mince, festonnée. Les membranes se sont rompues sur le placenta. Elles en sont totalement séparées, il ne reste plus au niveau de l'insertion qu'un petit cercle membraneux dont la hauteur varie de 2 à 3 cent.
Les membranes sont épaisses, enflammées et présentent tous les caractères de l’endométrite déciduale.
La face utérine du placenta ne présente rien d'anormal.
OBsERvATION XXIV (personnelle)
Mre T..., 23 ans, plieuse de rubans, entrée à la clinique le 10 novembre 1907.
Rien à signaler dans les antécédents héréditaires. Elle n'a jamais fait de maladies graves, mais a toujours été de santé délicate.
Ses premières règles ont apparu à 13 ans. Elles sont toujours régulières, durent huit jours, mais sont un peu douloureuses.
Elle est primipare. Il faut signaler pendant sa grossesse des pertes blanches assez abondantes, des vomissements qui se sont produits pendant les trois derniers mois, et de l'albumine à l'entrée, en quantité assez considérable.
Les dernières règles datent du 10 janvier 1907. L'accouchement se produit à terme le 10 novembre 1907. Les douleurs ont commencé à 4 heures du matin et l'enfant a été expulsé à 1 heure de l'après-midi. La présentation était en O.[.G.T. et tout s'est passé normalement. Au moment de l'expulsion, déchirure du périnée de 3 cent. environ, suturée 10 minutes après.
L'enfant du sexe féminin est vigoureux. Il pèse 4,600 grammes et mesure 56 centimètres.
Immédiatement après la sortie de l'enfant, l'utérus se contracte mal; il présente un point d'inertie locale, au fond, à droite et un
‘ peu en avant. On le malaxe, et 15 minutes après la sortie de l'enfant, la perte sanguine peut être évaluée à 500 grammes. . Malgré la compression utérine, l'inertie locale persiste, et au bout de 40 minutes, la quantité de sang perdu atteint 800 grammes. De légères tractions sur le cordon en même temps que la palpation du fond utérin montrent que le placenta est encore adhérent à ce fond. On décide d'intervenir.
La malade est pâle, le pouls est petit, faible, très accéléré. Elle a des maux de cœur et des bourdonnements d'oreille. On lui met la tête basse et on fait la compression de l'utérus.
La délivrance artificielle est alors pratiquée. Elle est assez difficile à faire, le placenta est très adhérent, on le décolle de gau-
CNE
che à droite, puis d’arrière en avant. On trouve une adhérence assez forte à droite et en avant. Le placenta apparaît enfin à la vulve. Il est complet ainsi que les membranes. Rien n'est resté dans l'utérus. On s’en assure en introduisant de nouveau la main à l'intérieur de sa cavité.
On fait alors à la malade un lavage thérébentiné intra-utérin, avec la solution à 10 °/, et un lavement de sérum artificiel.
Le placenta pèse 695 grammes ; il mesure 19 X 20.
Sur sa face fœtale se trouve une collerette très marquée. Elle est ovalaire ; ses dimensions sont 14 X 16. Elle a une épaisseur de 2 cent. 5 à3 cent. et est située à une distance variant de { cent. à » cent. du bord placentaire.
Le bord du placenta est très mince, très déchiqueté, festonné. Son épaisseur varie de 0 cent. 5 à 1 cent.
Le cordon a une longueur de 54 cent. et s'insère près de la collerette à 3 cent. 5 du bord du placenta.
Ces membranes sont épaisses, très dilacérées, mais complètes, et leur point de rupture est impossible à voir, à cause de cette dilacération.
920 Rélention des membranes.
Lorsque le placenta arrive à la vulve, très fréquemment on constate l'absence d'une partie ou de la totalité des membranes. En effet, les membranes ayant acquis une grande friabilité, sans qu’on ait exercé de traction sur le cordon, se séparent facilement du placenta sous la seule influence du poids de cet organe. Parfois elles viennent complètes, mais, dans ce cas, sont friables, décollées, déchirées, quand il y à rétention, c’est le chorion qui reste le plus souvent.
M. Commandeur (1), dans son article sur la rétention
(1) Commandeur. — La pratique des accouchements, t, 11, 4907.
