OBSERVATION XXX
(Zn thèse de Maroger) (3)
Une femme âgée de 38 ans, multipare, arrive à la clinique d’accouchements se plaignant d’hémorragies. A mon arrivée l'enfant était né, la délivrance était faite, mais l’hémorragie continuait.
En voyant le placenta, j'ai été frappé de la disproportion de la poche ovulaire, dans laquelle un fœtus de sept mois ne pouvait trouver place.
En recueillant ses souvenirs, la femme à pu donner des indications précises. Depuis le troisième mois de sa grossesse, elle avait très souvent des pertes d'un liquide aqueux, ces pertes étaient abondantes et continuelles. Il lui avait été souvent très pénible d'être mouillée la nuit, bien qu'elle se fût levée plusieurs fois pour uriner. De même pendant le jour, elle avait dû changer de chemise tant elle était mouillée. [1 n'y eut pas d'hémorragies.
(1) Sfameni. — Archivio italiano di ginecol., 1905. (2) Glaize. — Thèse de Paris, 1899.
(3) Maroger. — Thèse de Paris, 1903.
Les grossesses précédentes avaient été normales.
Le placenta a 13 cent. de diamètre et 5 1/2 d'épaisseur, 34 de circonférence, il pèse 350 grammes. La face utérine ne présente rien d’anormal. La face fœtale présente une margination très accentuée, variant de À à 5 cent. de large.
Les membranes non épaissies paraissent un peu rétractées, elles ne sont pas extensibles. Leur largeur est de 1 cent. carré, 5 d’un côté et de 8 du côté opposé.
En remplissant de ouate la cavité ovulaire, on constate que les bords de la déchirure se rapprochent et qu'il ne manque rien des membranes. Il n'existe aucune autre déchirure. Le fond de la poche a comme longueur maxima 8 centimètres et comme circonférence 24.
Le cordon de 60 cent., à insertion laterale, est pauvre en gélatine.
La disproportion évidente entre le volume de la poche et celui du fœtus se confirme encore par le fait que la poche contient 120 centimètres cubes et que le fœtus occupe 840 centimètres cubes.
Le fait que le placenta marginé se rencontre toujours dans la grossesse extra-membraneuse à permis à Glaize (1) d’édifier la Théorie pathogénique suivante : « La caduque étant atteinte d'endométrite déciduale, la marginalion du placenta ne tarde pas à se constituer. Cette marginalion retrécissant chaque jour davantage l'aire choriale, entravant l'œuf dans son développement, il est survenu un moment où le fœtus trop volumineux s'est trouvé dans l'impossibilité de demeurer dans cette cavité ovulaire dont la capacité devenait de plus en plus insuffisante pour son volume chaque jour croissant. Les membranes tendues à l'excès, d'une part, et d'autre part rendues plus friables par le fait de l'endométrite
(1) Glaize, — Thèse de Paris, 1889,
ne déciduale se sont rompues spontanèment et le fœtus est tombé dans la cavité utérine. Derrière lui les membranes se sont rétractées, la cavité ovulaire s’est atrophiée, tandis qu'un processus de cicatrisation unissait bientôt de la façon la plus intime les lèvres de l'orifice constitué par lamnios et le chorion. »
3° Oligo-amnios.
Un phénomène commun à la grossesse extra-membraneuse et à la margination placentaire est loligoamnios, étudié par Metzger (1), Giglio (2) et Roché (3). Ce dernier autear rapporte que « dans plus de la moitié des cas, 9 fois sur 15, on trouva un placenta plus ou moins marginé ; dans trois cas la margination était très marquée ».
L'oligo-amnios pouvant être dû à plusieurs causes, on trouva toujours le placenta marginé quand l’oligoamnios est d’origine ovulaire. Une des principales conséquences de l’oligo-amnios est d'amener des malformations fœtales.
4° Coeristence du placenta marginé et du placenta previd.
Le placenta à collerette coexiste parfois avec le placenta prævia. Kaltenbach a le premier mis le fait en évidence, il en rapporte quatre observations, Roncaliga
(1) Mezger. — Thèse de Paris, 1901.
(2) Giglio. — Annali di ostetricia e ginecol., 1895. (3) Roché. — Thèse de Toulouse, 190%.
et Palm chacun une, Bayer huit. Sfameni un. Nous en avons trouvé trois cas sur 63 placentas prævia examinés.
L'auteur italien affirme que la margination placentaire et le placenta prævia sont produits par des phénomènes concomitants, et il établit aussi que c'est dans le cas d'insertion latérale du placenta prævia que cette coexistence se trouve le plus souvent.
OBSERVATION XXXI (personnelle)
Mme P..., 39 ans, marchande ambulante, entrée à clinique le 15 avril 1904.
Antécédents héréditaires : père inconnu, mère morte à 50 ans. Un frère et une sœur en bonne santé, deux frères morts jeunes vers 4 ans, de cause inconnue.
Antécédents personnels : ignore à quel âge elle a marché. Rougeole à 5 ans.
Céphalées depuis l'âge de 20 ans, perle de cheveux après chaque grossesse. Pas de maux de gorge ni d'éruptions. Syphilis probable, confirmée par l'examen des accouchements précédents.
Premières règles à 9 ans, abondantes, régulières jusqu'après la neuvième grossesse qui se termina par une fausse couche. Irrégulières depuis lors.
10 Grossesses antérieures :
La première en 18835. — Accouchement normal spontané, présentation de la tête. Enfant mort à 18 mois, de pneumonie.
La deuxième en 1885. — Accouchement normal, spontané, préseñtation de la tête, enfant mort à l’âge de 8 ans, de convulsions, épilesie (?)
La troisième en 1887, gémellaire deux filles. — Accouchement spontané, les deux enfants moururent l'un à 6 mois 1/2, l'autre à 7 mois, de maladie inconnue,
La quatrième grossesse se termine par accouchement spontané, hémorragie très abondante, qui fit craindre pour ses jours. Infection, péritonite, enfant morte à 15 jours, sans cause apparente.
DR ee
La cinquième grossesse, en présentation du siège, accouchement spontané, très long, mort de l'enfant pendant le travail.
La sixième grossesse en 1896, présentation de la tête, accouchement normal, enfant vivant, actuellement en bonne santé.
Les septième, huitième et neuvième grossesses se terminent par des fausses couches de cinq mois, quatre mois et deux mois, sans cause apparente.
La dixième grossesse, en 1902, à la clinique. Gémellaire. Présentation du siège en $. I. GetenS. I, D. Des deux enfants, l'un vécut seulement vingt minutes, l'autre emmené par la mère à sa sortie est mort de méningite au bout de six mois.
Pour la grossesse actuelle, à l'inspection : ventre assez volumineux, pas de fluctuation, le fond de l'utérus est à 36 cent. 1/2 au-desssus du pubis, et à quatre travers de doigt au-dessous des fausses côtes.
Pertes rouges douloureuses depuis le 1°" avril. Bassin normal.
Perte des eaux le 20 avril à 9 heures du soir. À 9 heures du matin elle commence à perdre du sang. À 11 heures la quantité de sang perdu peut être évaluée à 200 grammes. On fait une tentative infructueuse de rupture des membranes. Le col est long. Au toucher on sent quelques cotylédons placentaires. Les membranes coiffent la tête qui est mobile à cause de l'insertion marginale du placenta. Les contractions utérines sont rares et peu intenses. Dilacération des membranes avec la pince d'Hegar. Ecoulement sanguin d'environ 200 grammes. Tamponnement vaginal jusqu'à 7 heures du soir.
Accouchement rapide en O. I. G. À. en quelques minutes.
L'enfant, du sexe féminin, est étonné. Il ne porte pas de coloration pâle. Au bout de quelques secondes, les battements du cœur reprennent et il crie. Poids : 2,465 grammes. Taille : O m. 49.
L'utérus est en état d'inertie locale, il est à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, il est étalé et n'est pas ferme.
Une demi-heure après il remonte à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic. La malade présente un état d'anémie assez prononcé. Le sang n'a cessé de s’écouler de la vulve
et la quantité ainsi perdue peut être évaluée à 780 grammes. Le placenta est adhérent. On pratique son décollement artificiel en introduisant dans l'utérus la main droite, qui rencontre le point décollé en haut et à gauche. Le délivre est ramené avee 150 grammes de sang, ce qui porte l’hémorragie totale à 930 grammes. Il ne reste dans la cavité utérine aucuns débris placentaires ou de membranes.
Lavement de 500 grammes de sérum artificiel et lavage iodé intra-utérin.
Le placenta est largement marginé. Les membranes viennent s'insérer sur le pourtour de la collerette. Le placenta les déborde de 4 à 5 centimètres.
La rupture des membranes a eu lieu tout près du bord, et en ce point il y a un décollement placentaire qui a la forme d’un ceroissant dont la longueur est d'environ 5 à 6 centimètres et la largeur 2 centimètres.
Le placenta présente, en outre, sur sa face fœtale des points indurés et blancs. Les dimensions sont 22 X 14 et son poids 395 grammes. Il a un lobule aberrant ayant la surface d'une pièce de 5 francs.
Le cordon à 56 centimètres. Il est inséré à 4 centimètres du bord de la collerette. |
o° Coeristence du placenta marginé avec des maladies générales où constitulionnelles.
On signalé la présence du placenta marginé dans les maladies générales.
Différents auteurs, notamment MM. Bar et Tissier, ont rapporté deux beaux cas de ces placentas marginés se trouvant Pun chez une syphilitique, l'autre chez une bacillaire, Quelques auteurs italiens le mentionnent chez les albuminuriques et dans les maladies du cœur.
Nous rapportons ici une observation typique de placenta marginé chez une bacillaire,
noue
OBSERVATION XXXII (personnelle)
Mre T...,24 ans, culottière, entrée le 19 janvier 1907. Père et mère vivants et bien portants. Elle a eu six frères et sœurs dont l'une est morte à l'âge de 25 ans de tuberculose pulmonaire.
Comme antécédents personnels la malade a eu la rougeole dans son enfance.
Les premières règles datent de sa douzième année. Elles ont toujours été très régulières. A peu près à cette époque elle a eu une crise d'anémie qui aurait duré deux ans. Elle toussait énormément et prenait du vin ecréosoté et du phosphate de chaux. C'est à cet âge qu'il faut faire remonter sa première atteinte de bacillose. Depuis ce moment elle a toujours continué à tousser et depuis le mois de juillet 1906 elle était soignée au dispensaire antiluberculeux. Pas de syphilis.
La malade a eu cinq grossesses précédentes.
La première s'est terminée en avril 1899,à 5 mois, par une fausse couche.
La deuxième s'est t:rminée également par une fausse couche en janvier 1900,
La troisième a été menée à terme en janvier 1901 et a donné naissance à un garçon âgé aujourd'hui de 6 ans. Elle dit avoir eu une hémorragie abondante après l'accouchement.
La quatrième s'est terminée à sept mois en juin 1903 par un accouchement prématuré. L'enfant a vécu quelques heures à peine.
La cinquième, menée à terme, a donné naissance en décembre 1905 à un enfant mort quelques mois après, le 11 septembre 1906 de dysenterie.
Pendant la grossesse actuelle il n’y a rien à signaler comme accidents, sauf que la malade se plaint qu'elle toussait beaucoup.
Les dernières règles datent du 2 mai 1906.
Début du travail le 19 janvier 1907, à 2 heures du matin.
Rupture de la poche des eaux à 9 heures. À ce moment ces-
sation complète de douleurs.
er Dee
L'utérus est très développé transversalement. On se trouve en présence d'une présentation de l'épaule dos en arrière.
On fait une version par manœuvres internes. |
L'enfant du sexe masculin pèse 2,420 grammes et mesures O m. 45. Il est en état de mort apparente il se ranime facilement.
La délivrance a lieu 20 minutes après la sortie de l'enfant par le mécanisme de Baudeloque. Elle est spontanée, la perte de sang est de 200 grammes.
Lavage intra-utérin iodé.
Suites de couches normales.
L'examen du délivre montre un placenta ovalaire pesant 430 grammes et ayant pour diamètre 13 X 15.
Il est fortement marginé.L'aire choriale est exactement cireulaire,11 X 11. La largeur de la marge varie de { cent. à 4 cent.La collerette, blanc jaunâtre, est lisse et régulière, large d'environ 3 cent. La circonférence placentaire a une épaisseur de 3 à 4 centimètres.
Sur la face utérine les cotylédons sont disjoints. La collerette donne insertion aux membranes qui sont complètes, légèrement graisseuses.
Le cordon ne s’insère pas au centre de l'aire choriale, il présente quelques nodosités.
En résumé, cette longue étude clinique montre l'influence du placenta marginé sur la marche de la grossesse. Nous le rencontrons en proportion de 10 à 20°/,; d'autre part, dans 75 °/, des cas, les femmes sont primipares et accouchent avant terme.
La délivrance s'accompagne 35 fois sur 100 d'hémorragies et 32 fois de rétention des membranes.
L'enfant né à terme n'a pas le poids et le développement de l'enfant dont le placenta est normal. II ne mesure en moyenne que 0 m.48 et pèse moins de 3,100 grammes.
Le placenta marginé cause des accidents tels que l'en-
dométrite déciduale et la grossesse extra-membraneuse,
etilse rencontre fréquemment avec le placenta prævia. On a enfin noté souvent sa présence dansles maladies
générales et conslitutionnelles, telles que la syphilis, la
tubereulose, l'albuminurie et les cardiopathies.
