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< Cette méthode de substitution a reçu un grand nombre d'applications dans des cavités osseuses consécutives soil à des ostéomyélites, soit à des lésions bacillaires, soit à des néoplasies.
Désinfection et hémostase parfaites de la cavité ; tels sont les deux points les plus délicats de l'intervention el tous les auteurs insistent avec minuitie sur ce premier temps opératoire. 4
Pendant la période aiguë des ostéomyélites, la seule indication est d'ouvrir largement le foyer infecté, C’est seulement lorsque la lésion tend à la chronicité ou affecte, dès le début, une marche torpide que l’intervention par la méthode de moulage est indiquée. L'ablation complète des tissus lésés est parfois difficile. Il n’est pas toujours possible d'enlever tout ce qui est malade ou douteux, sans courir des risques de fracture pathologique. Le chauffage au thermo-cautère et les différents procédés mécaniques employés pour aseptiser la cavité permeftent parfois de conserver à l'os une solidité suffisante tout en évitant les chances de réinfection.
En 1903, Von Mosetig publie üne statistique portant sur 79 cas d’ostéomyélite. La réunion immédiate s’est faite dans une proportion de 4o pour 100. Les faits pur bliés par Hackmann (r), Serenine (2), Damianos, (3),
(1) HAcKMANN, Wiener Klinische Wochenschrift, 1901. (2) SERENINE, Centralblatt für Chirurgie, 1908.
(3) Damranos, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, t. 41. — Wiener Klinische Rundschau, 1903.
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Elsberg (1), Kotzenberg (2), Vollbrecht (3), confirment ses conclusions
La même année, en France, Bérard et Thévenot rapportent cinq observations d’ostéomyélites traitées par sa méthode ; un seul cas guérit par première intention, les autres avec une suppuration de quelques semaines à plusieurs mois ; Nové-Josserand (4), 3 cas avec de bons résultats, Auffray (5), Jouon signalent quelques cas isolés suivis de guérison.
« Même en admettant la persistance fréquente d’une « fistule, les avantages de cette méthode sont néan- « moins évidents{Elle permet d'abord de réunir laplare « et d'éviter ‘ainsi les cicatrices déprimées et adhéren- « tes qui sont fatales avec le tamponnement simple ; « les malades souffrent moins et sont plus vite en étar « de se lever et de reprendre l'usage de leurs membres. « Enfin la suppuration est peu abondante ce qui per- « met de faire des pansements plus rares et plus sim- (Ciples tit
« Autant qu'il est possible d'en juger actuellement « ses indications péuvent s'étendre à toutes les formes « d’ostéomyélite subaiguë ou chronique. La grande « étendue de la cavité, l'état scléreux de ses parois, le « mauvais état de la peau dans son voisinage, l’exis-
(1) ELSBERG, Med. News, 1905.
(2) ROTZENBERG, Centralblatt für Chirurgie, 1907.
(3) VOLBRECHT, In thèse Rosenstein.
(4) NOVÉ-JOSSERAND, XXIe Congrès français de Chirurgie, oct. 1908. — Congrès de Chirurgie, oct. 1910.
(5) AUFFRAY, In thèse Rosenstein,
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« tence d'abcès ou de fistules, un état fébrile peu ac-
« centué sont autant de circonstances défavorables «€ dont on doit tenir compte, mais aucune d'elles ne « peut créer une contre-indication formelle. » (x)
L'évidement et le plombage consécutif suffisent aux lésions bacillaires limitées : la réparation se fait seulement d'une façon plus lente et moins complète que dans les cavités ostéomyélitiques. Cependant les tenlatives faites dans des cas de Spina Ventosa ont donné des résultats peu encourageants en général.
Il s’agit, il est vrai, d'os de petites dimensions, avec des localisations multiples, des lésions souvent suppurées, fistuleuses ou sur le point de le devenir, avec une peau rouge, amincie, infiltrée, où l’ablation des tissus lésés ne laisse qu'une coque mince, incapable souvent de suffire aux besoins de réparation.
Malheureusement le bacille de Koch ne reste pas toujours cantonné dans le tissu spongieux des épiphyses et des os courts, ses habitats de prédilection ; il franchit les barrières osseuses, envahit les articulations voisines donnant lieu à des lésions ostéo-articulaires dif-
fuses et étendues. ”
Si la lésion arrive à se faire jour à l'extérieur, les microbes, venus du dehors, créent des infections secondaires d’où une suppuration interminable ne cédant qu’à des résections parfois assez étendues. |
Frappé des résultats obtenus dans le plombage des
(1) Nové-JossEran», XXIe Congrès français de Chirurgie, p. 485, 1908. ;
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cavités osseuses, Von Mosetig essaie sa méthode dans le traitement des cavités laissées par les résections. Meurers (1), d’Aix-la-Chapelle et Garré (2) de Breslau reprennent ses essais et obtiennent quelques guérisons dans un temps relätivement court.
Mais c’est dans les lésions, avec résection précoce, avant fistulisation que l’on obtient les meilleurs résul- ‘Lats. La crainte des infections secondaires faisait redouter l'intervention sanglante dans les lésions bacillaires. Il a suffi d'appliquer à la chirurgie osseuse les précautions préopératoires et l’asepsie rigoureuse de la chirurgie abdominale pour voir ces accidents disparaître et la réunion se faire par première intention. C'est parce que ces précautions étaient encore très imparfaites qu'Ollier pouvait dire
« Je me suis élevé, en toute occasion, conitre l'abus « de la réunion immédiate dans les lésions tubercu- « leuses et j'y reviens encore parce que le mirage de la « réunion par première intention a hanté pendant «longtemps l'esprit de beaucoup de chirurgiens qui « se croiratent déshonorés S'ils voyaient une goutte de « pus dans leur pansement. Cette recherche de la réu- « nion par première intention est l'une des erreurs les « plus répandues aujourd'hui et l'on ne saurait trop « s'élever contre elle. Elle dérive d'une pensée louable « sans doute en elle-même mais elle résulte d'une mé- «connaissance complète des- conditions physiologi-
(1) MEURERS, Brunsk. Beitrage zù Klinischen Chirurgie. (2) GARRÉ, Deutsche medizinische Wochenschrift, 1905.
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« ques de tissus depuis longtemps infectés et transfor- « més par une inflammation chronique. »
L'intervention n'estindiquée que dans les lésions grayves lorsque, malgré une inimobilisation prolongée, les symptômes locaux ne s’atténuent pas, des abcès se développent et l'élat général périclite.
La statistique de Von Mosetig porte sur 61 réseclions, 7 du coude, 7 du poignet, 36 du genou, 11 de l'articulation tibio-tarsienne ou du tarse. La guérison fut obtenue, en général, au bout de deux mois, mais les résultats éloignés ne sont pas indiqués.
Vignard et Grüber notent une cicatrisation obtenue en 2 mois. Sur 12 cas ils n’ont eu qu'un décès (cacheclique avec dégénérescence rénale) 8 sujets opérés depuis 6 mois à un an étaient dans un état satisfaisant.
Bérard, Collenet (1), Codet-Boisse (2), Nové-Josserand rapportent des observations portant sur les différentes articulations avec de nombreux succès.
Tous font-usage du mélange de Von Mosetig, mais opèrent en deux temps. On peut tenter ainsi la fermeture précoce des plaies opératoires sans s’exposer à des accidents sérieux non seulement dans des lésions de pe-
tites dimensions mais encore dans des lésions graves
et étendues. Le contact du mélange iodoformé active la réparation de la plaie, la suppuration manque habituellement et les malades peuvent quitter rapide-
(1) CoLLENET, Thèse Lyon 1908.
(2) Coner-Boisse, Société de médecine et de chirurgie, Bordeaux 1906. A N
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ment l'hôpital pour profiter d’un traitement général au grand air. Les muscles précocement massés subissent une atrophie beaucoup moindre et la guérison s’oblient le plus souvent avec un raccourcissement et des déformations réduits au minimum.
La plupart des tumeurs osseuses sont de nature maligne et nécessitent l’amputation. Cependant, dans certains cas de néoplasmes bien limités, et décelés de bonne heure par la radiographie, on a pu tenter la prete du membre.
Contrairement à ce qui se passe dans les cavités ostéomyéliliques ou bacillaires, la réparation se fait assez rapidement. Nous avons à faire à des cavités, aseptiques naturellement, que le simple tamponnement à la gaze stérilisée a suffi parfois à combler.
Jaboulay (1), Borchard (2) ont obtenu des guérisons par celte méthode dans des osteo-sarcomes.
Von Mosetig a utilisé son procédé dans quatre cas de kystes des maxillaires, mais les résultats définitifs n’en ont pas été connus.
Kotzenberg obtient la réunion immédiate, dans un cas de kyste des os, Nové-Josserand dans une tumeur d'apparence sarcomateuse, tous deux avec la pâte iodoformée.
En résumé, le mélange de Von Mosetig agit comme un pansement aseptique permanent, ne laissant av cun vide dans les cavités qu'il est destiné à combler,
(1) JABOULAY, Archives provinciales de Chirurgie, 1894. Lyon médical, 1902.
(2) BORCHARD, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 1908.
Hi ïà FR ne par son io- si et permettant par une immobilisation moins | ong une récupération plus rapide des mouvez 2
< avec. un minimum de déformation. Dai
Technique
Il nous a paru intéressant de rechercher ce que deviennent, à longue échéance, les opérés sur lesquels a été pratiqué le plombage de Mosetig-Moorhof. En effet, presque toutes les observations publiées parlent de ré-. sultats immédiats observés au sortir d’un service hospilalier ou d’une clinique. On se borne à constater si le plombage a été toléré par les tissus ou si, au contraire, il a été éliminé. Ultérieurement personne ne se soucie de savoir ce que sont devenus les malades, quelles complications ils ont pu présenter et quelle est la forme de leur cicatrice. \
Nous avons demandé au docteur Guillot ce qu'étaient devenus les sujets auxquels il avait appliqué la mé- ‘Ihode de Mosetig-Moorhof. Ce chirurgien mit à notre disposition douze observations. Cinq des malades auxquels elles se rapportaient étaient opérés depuis un temps suffisant pour que l’on put se faire une opinion sur la valeur du procédé : ils purent être retrouvés et vus par nous. Leur examen attentif nous a permis de trouver même dans des cas, en apparence défavorables, certains avantages du plombage qui ne semblent pas avoir attiré l'attention des auteurs. Ce sont’
eux que nous voudrions mettre en lumière mais avant de les exposer il est nécessaire de préciser dans quelles conditions de technique les malades qui font le sujet de cette thèse ont été opérés.
1) Désinfection des téguments.
Il semble, en apparence inutile lorsque l’on opère une ostéomyélite aiguë, véritable culture de staphylocoques, de prendre de grandes précautions d’asepsie. En réalité, si l'on veut que le plombage ait des chances d'être toléré il faut, en premier lieu, ne pas inoculer les tissus compris entre l'épiderme et la face profonde du périoste, el, en second lieu, éviter d'ajouter à une infection primitive par une seule bactérie, une infeclion secondaire qui pourrait singulièrement en augmenter la virulence. D'ailleurs, la nécessité d’une rigoureuse asepsie qui, au premier regard, ne semble pas évidente lorsqu'il s'agit d’une ostéomyélite, est au contraire très facile à saisir si l’on suppose le chirurgien en face d’un ostéosarcome ou d’un foyer de tuberculose fermée,
Il faut donc être‘très rigoureusement aseptique. Pour cela la règle a été, dans les cas dont nous allons parler, de pratiquer dès la veille une première désinfection du membre en le baignant, le rasant, le brossant au savon et à l’eau stérilisée chaude très largement. On fait ensuite un nettoyage à l'alcool et une application d’un pansenient aseptique dépassant de beaucoup dans tous les sens la région à opérer.
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Au moment de l'opération un aide badigeonne à la teinture d’iode à 1/20° la région sur laquelle on se pro-
pose d'opérer.
>) Préparation de la masse destinée au plombage.
Nous avons dit dans l'historique de quelle manière on devait confectionner le mélange de Môsetig. Ce mélange sera versé ‘très chaud dans un récipient en verre de forme cylindrique à très large goulot et préalablement stérilisé à l’autoclave. Il faut rejeter toute espèce de flacon bouché à l’'émeri, car la moindre goutte du mélange tombant sur la surface rodée du goulot ou du bouchon fait adhérer ces parties l’une à l’autre, de telle sorte qu'il est pratiquement impossible de les séparer. C'est pourquoi le mieux est de boucher simplement le goulot du récipient avec un tampon d’ouate qui reste en place pendant la stérilisation à l’autoclave et que l’on enlève au moment du remplissage.
Pendant que le chirurgien s’aseptise les mains, il faut commencer à porter à la température voulue la inasse destinée au plombage. Pour cela le plus simple est d'employer le bain marie qui permet d'élever au degré convenable la température du flacon et de son contenu.
Pendant tout le commencement de l'acte opératoire il est inutile de toucher au plombage, mais à partir du moment où le chirurgien, ayant évidé la cavité osseuse, en pratique l’assèchement, il faut qu'un aide spécial retire le flacon du bain-marie et laisse s’abaïisser la tem-
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pérature du mélange tout en maintenant l'homogénéité à l’aide d’un agitateur de verre, préalablement stérilisé. Faute de cette précaution, l’iodoforme, à cause de sa ‘grande densité, se dépose au fond du flacon ; en sorte que la partie supérieure contiendra un mélange d’huile de sésame et de blanc de baleine très peu riche en antiseptique, tandis que la partie inférieure sera consütuée par de l'iodoforme presque pur. C'est donc en tournant d’une manière constante l’agitateur que l’on doit amener le mélange à une température convenable pour son emploi.
3) Précautions opératoires.
Il va sans dire que les détails de l’intervention ne seront pas les mêmes suivant la nature de la maladie et de sa localisation. C’est pourquoi, pour fixer les idées, nous choisirons une opération type, par exemple une ostéomyélite du tibia, en supposant, bién entendu, qu'aucune incision n'a encore exposé aux infections secondaires le foyer osseux malade.
L'incision sera faite très largement jusqu’au niveau du périoste malade. On cherchera à empêcher dans la mesure du possible l’inoculation de la mince tranche de ‘tissu cellulaire et de téguments à l’aide desquels on désire tenter la réunion per primam. En conséquence, si la collection sous-jacente au périoste paraît importante il faut en pratiquer l'aspiration. Celleci, malaisée avec l'appareil de Potain, est commode et efficace avec la trompe à eau de Legueu et une grosse
