CHAPITRE II

Modifications du diaphragme

Les modifications du diaphragme au cours du pneumothorax, tant spontané ‘que thérapeutique, ont donné lieu à de nombreuses études et de nombreuses controverses.

C’est que si ces modifications consistent essentiellement en des variations plus ou moins étendues dans la forme du muscle ou dans l’ampleur de ses mouvements, on a pu constater parfois l'apparition de mouvements inversés, ou phénomène de Kienboeck, en apparence paradoxal. Gette discontinuité dans des variations jusque là régulières et progressives n’est pas d'explication facile et les auteurs sont extrêmement partagés sur la pathogénie de ce phénomène.

Aussi avons-nous étudié avec soin les modifications apportées par l'insufflation à la statique et aux mouvements du diaphragme, car nous avons été

frappés par ce fait, que le phénomène, habituelle- 5 Desc.

Lea tent

ment absent, avant l’insufflation, était presque constant après celle-ci chez certains malades, alors qu’on ne l’observait jamais chez d’autres.

Ainsi que cela se passe pour la paroi thoracique et pour le médiastin, l'insufflation augmente le volume de la poche pleurale aux dépens du diaphragme pour des pressions progressivement croissantes, mais toujours négatives. de

La course du muscle diminue du côté du pneumothorax mais de sorte que la position inférieure (d'inspiration) étant abaissée, la position supérieure (d'expiration) est abaissée plus encore. Il en résulte que le muscle est abaissé par rapport à sa position primitive à chaque instant de la respiration, et que sa position d'expiration se rapproche de sa position d'inspiration. de

Sa courbure diminue : il peut devenir presque horizontal (si le sinus est soudé) ou surtout oblique en bas et en dehors. Il persiste souvent, cependant, une ébauche du sinus costo-diaphragmatique, qui tend à rester de plus en plus ouvert. , }

Du fait de cet abaissement, comme le dit BARION (28), le thorax s’allonge. De même que pour la dilatation de la paroi thoracique, il faut tenir compte de cet abaissement pour juger de l'efficacité du volume d’air contenu dans la cavité du pneumothorax. Nous y reviendrons.

U faut remarquer que l’abaissement du diaphragme signifie l’abaissement du centre phrénique et l'ouverture du sinus costo-diaphragmatique, car les

insertions périphériques du muscle ne peuvent s’abaisser. Elles sont, au contraire, un peu relevées par l’ampliation de la paroi thoracique.

On peut dire que l’'insufflation entraîne, du côté du pneumothorax, des modifications tout à fait superposables à celles d’un mouvement inspiratoire.

On peut voir un diaphragme presque entièrement immobile. Il reste aplati pendant toute la durée de la respiration, sauf à la fin de l'inspiration : au maximum de contraction du muscle correspond alors un abaissement rapide et brusque de quelques millimètres ; lui-même est immédiatement suivi d’une élévation à la position initiale aussi brusque, correspondant au début de l'expiration où la pression intra-abdominale est maxima.

En somme, le diaphragme ne se mobilise et dans une faible mesure, que tout à la fin de l'inspiration et tout au début de l'expiration.

Cet état de fonctionnement très réduit apparaît habituellement aux environs d’une pression moyenne dans la plèvre, voisine de la pression atmosphérique, mais un peu inférieure à celle-ci. Il est surtout net chez les sujets qui ne présenteront pas de Kienboeck. (Mme Chr..…., obs. X ; Mme D..., obs. VIT; Mlle M..., obs. VI).

C’est pour une pression moyenne analogue, mais un peu supérieure, que l'on voit apparaître le phénomène de Kienboeck qui persistera pour des pressions supérieures. Il est bien entendu que nous avons en vue ici ce mouvement de balance para-

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doxal des deux hémidiaphragmes que l’on constate dans certains pneumothorax simples : l’hémidiaphragme du côté malade s'élevant à l'inspiration alors que celui du côté sain s’abaisse. Nous avons, en effet, constaté comme Risr (18) que le vrai signe de Kienbœæck (29) (élévation inspiratoire du niveau liquidien dans l’hydropneumothorax) pouvait fort bien coexister avec un abaissement en sens normal du muscle.

Dans le pneumothorax artificiel, toutes les transitions existent d’ailleurs entre un fonctionnement normal ou à peine diminué de l’hémidiaphragme: et un mouvement de balance très net. À eôté de mouvements rapides et minimes dans le sens normal, nous avons observé un diaphragme qui déjà abaissé et rectiligne pour une pression de (— 8 + ») dans le décubitus latéral, ébauchait un mouvement de descente à l'inspiration, puis brusquement se relevait, alors que le côté normal continuait sa descente inspiratoire. Pour une pression de (© o + 10), le Kienboeck était pur et très net.

Nous avons observé toute une gamme d’amplitude dans les mouvements et partant dans la netteté du phénomène.

Signalons encore un cas de Kienboeck partiel (Mlle P..., obs. IT).. Une primo-insufflation n'ayant pu décoller que le sinus costo-diaphragmatique et une toute petite partie de la face inférieure du poumon, nous nous sommes trouvés en face d’un hémi-diaphragme coudé presque à angle droit. La partie interne présentait des mouvements nor-

nee

Mie P.., (Os. Il). — Décollement minime, limité au sinus. Apparition du « mouvement de sonnette » après l’insufflation (mouvement en sens inverse des 2 moitiés de l’hémi-diaphragme).

La moitié externe distendue entre son insertion costale et l’adhérence pulmonaire par l'air sous pression, a perdu la possibilité de se contracter. Il en résulte une sorte de mouvement paradoxal partiel, qui semble ici plutôt en rapport avec l’expansion dela paroi, qu'avec l'élévation de la pression abdominale.

Il existe un mouvement de translation inspiratoire du médiastin dû ici à la sclérose généralisée du poumon droit.

maux, mais de faible amplitude, tandis que l’externe se mobilisait en sens inverse en un véritable mouvement de sonnette.

Il faut remarquer que dans tous les cas où le phénomène des balances s’est rencontré, la course du diaphragme s’est montrée sensiblement moins étendue que la course en sens inverse de l’hémidiaphragme du côté sain.

En résumé, l’on peut dire qu'à une élévation progressive de la pression intra-pleurale, correspondent : une diminution de la course du diaphragme avec abaissement du centre phrénique, puis une immobilisation et enfin une inversion des mouvements.

Ces trois phénomènes apparaissent comme une conséquence simple de la tension du diaphragme et de sa tendance à devenir rectiligne du fait de l’écartement de ses points d’insertions.

Du côté sain, le jeu et la forme du diaphragme subissent souvent des modifications qui n’apparaissent nettement que pour des changements de pression assez importants, : La course de l’hémidiaphragme est parfois un peu augmentée ; mais surtout le dôme diaphragmatique augmente sa courbure, bombe davantage vers le poumon sain tant à l'inspiration qu’à l'expiration. Mais l’insertion au centre phrénique reste à la même hauteur dans le sens vertical, alors même que le médiastin est déplacé.

Parfois cependant, nous avons pu voir l’hémi-diaphragme sain un peu abaissé, entraîné par le cœur dans son mouvement de descente.

Une partie des phénomènes observés du côté du diaphragme s'expliquent très facilement par les constatations que nous avons déjà faites. Le refoulement en dehors des insertions costales, le refoulement vers le bas et vers le côté sain, des insertions centrales de l’hémi-diaphragme intéressé expliquent avec l’augmentation de pression dans la plèvre, l’aplatissement du diaphragme, son abaissement et la diminution de sa course.

Il ne nous semble donc pas nécessaire d’invoquer, comme SERGENT, OURY et COTTENOT (21), une hypotonie du muscle due à l’inflammation de la séreuse pleurale, car dans ces conditions, l’image radiologique d’un pneumothorax devrait ressembler à celle d’une phrénicectomie. Autrement dit, tant que la pression intra-pleurale resterait inférieure à la pression abdominale, le diaphragme devrait remonter et bomber vers le haut au fur et à mesure que le muscle serait plus fortement parésié. Or, pour ces auteurs, les degrés de lhypotonie se mesurent par un aplatissement de plus en plus prononcé de l’hémidiaphragme.

Lorsque la pression intra-pleurale dépasserait la pression abdominale, la coupole diaphragmatique devrait bomber vers l'abdomen, ce qui est contesté par certains auteurs et qui ne nous à semblé possible que pour des pressions considérables.

Nous avons d’ailleurs les orthodiagrammes d’une malade (Mlle C..., obs. IID chez laquelle une phré: nicectomie a été pratiquée secondairement à un

/ / Bi.

M1 C... (OBs. II). — Pneumothorax complété par une phrénicectomie pour large adhérence au diaphragme qui faisait béer la scissure et empéchait le collapsus des lésions bas situées. Excellent résultat clinique.

insufflation de 500 cc. de — 8 (— 16 7 0) à + 1 (— 2 +4).

Avant l’insufflation : Le diaphragme gauche est très remonté. Le mouvement paradoxal est très net. Le cœur est sensiblement en place, Son contour est normal.

Après l'insufflation : Abaissement du diaphragme ; mouvement paradoxal toujours très ample. Refoulement du cœur avec aplatissement de l'arc moyen.

Ampliation de la paroi. Collapsus pulmonaire notable.

pneumothorax insuffisant, par adhérence totale au diaphragme.

Le pneumothorax de cette malade a été entretenu dans la suite et les insufflations entraînent des modifications absolument superposables à celles des autres malades, à cela près que le phénomène de Kienboeck préexiste à l’insufflation et présente une ampleur plus grande que chez les sujets sans phrénicectomie. |

Que l'hypotonie du diaphragme facilite l’aplatis-

sement du muscle, lorsque la plèvre est irritée: et

qu'un épanchement existe ou va se produire, c’est possible, mais c’est loin d’être nécessaire. :

Quoi qu'il en soit, nous voulons attirer surtout l'attention sur un fait, c'est qu'à l'inspiration, le profil de l’'hémidiaphragme s’est allongé du côté du pneumothorax, après l’insufflation. (On ne peut tenir compte de l’allongement apparent en expiration, car avant l'insufflation, le sinus. costo-diaphragmatique reste plus ou moins fermé dans cette phase de la respiration). Cet allongement mesuré en orthodiagramme atteint fréquemment 2 à 3 cm. pour un hemi-diaphragme, dont la longueur totale donne 10 em. après l’insufflation (Mme FAT ODS::14 Mme Chr.…, obs. X ; Mile Ch..., obs. VIID.I1 peut atteindre 4 em. sur un diaphragme de 15 cm. (R..., obs...)

Nous verrons ce que nous devrons en déduire pour le mécanisme du phénomène des balances.

high = ;

Les diverses pathogénies proposées pour le phénomènes de Kienbeck. |

Si, lorsqu'il existe une section expérimentale ou chirurgicale du nerf phrénique, l'explication du phénomène est facile et univoque, il n’en est pas de même au cours du pneumothorax.

Dans le premier cas, en effet, le diaphragme ayant perdu sa tonicité et sa motricité devient une

membrane inerte, jouet des variations de pression

intra-pleurale et intra-abdominale. La seconde étant supérieure à la première, le diaphragme est remonté en expiration comme en inspiration, par rapport à sa situation primitive.

Il présente le plus souvent le phénomène de Kienboeck. L'inspiration de l’hémi-diaphragme sain augmentant la pression intra-abdominale, refoule l’hémi-diaphragme paralysé.

Mais le degré d’ascension et l’étendue du phéno-

mène des balances sont variables et semblent dé-

pendre de l’élasticité du poumon sus-jacent. Lorsqu'on à pratiqué la phrénicectomie soit isolée soit comme complément d’un pneumothorax insuffisant (Mile C.., obs. IT) et que la densification pulmonaire n’était pas massive, on voit une ascension et un Kienboeck très net. Quand au contraire (grossses bronchectasies avec sclérose pulmonaire très imoprtante par exemple : REVERDIN (30), SER- GENT (31), l’élasticité du poumon fait entièrement

défaut, on peut voir un diaphragme immobile et sensiblement en place.

Certains auteurs (Von MURALT, DENEKE, BÉCLÈRE, SERGENT) (31) ont cherché à expliquer l'apparition du Kienboeck dans le pneumothorax d’une manière analogue, en invoquant la loi de Stockes : la plèvre eriflammée paralysant le muscle sous-jacent. Bar- JON concède à cette interprétation « une grande part de vérité ».

Mais il est difficile d'admettre qu’au début d’une insufflation qui peut être aussi bien la troisième que la vingtième, la plèvre déjà au contact de l'air, ne soit pas enflammée, alors qu'elle le’ sera quelques minutes plus tard, par suite d’une augmentation de pression bien peu considérable.

Nous avons pu voir fonctionner très normalement. des diaphragmes surmontés d’épanchements liquidiens (petit épanchement réactionnel du début à éosinophiles, où épanchement tardif un peu plus abondant quand le diaphragme restait visible par suite de l’existence d’une poche à air gastrique importante). Mais ceci avec des pressions pleurales basses.

Lorsque l’insufflation avait élevé la pression, ou - que le liquide avait augmenté de quantité, les deux phénomènes s’accompagnant de modifications topographiques comparables des parois de la cavité pleurale, le phénomène des balances devient très nel.

Brrrorr (33) et WELLMANN (34) considèrent que le diaphragme est aspiré par la pression négative

de la plèvre que ne compense plus la pénétration de l'air dans le poumon collabé.

S'il en était ainsi, le phénomène devrait être au maximum pour des pressions fortement négatives et disparaître pour une pression égale ou supérieure à la pression atmosphérique. Autrement dit, l'insufflation devrait supprimer le Kienboeck, ce qui est contraire à toutes nos observations.

Macor (35) s'appuie sur une constatation coniraire : celle de l’abaissement du diaphragme par l'augmentation de pression dans la plèvre. « Le « diaphragme du côté du pneumothorax ne serait « pas paralysé, mais abaissé, la contraction des « faisceaux musculaires n'aurait plus d'efficacité « pour tirer le centre phrénique vers l'abdomen. « Du côté opposé, la contraction du diaphragme « qui conserve la convexité normale produirait « une augmentation de la préssion intra-abdomi- « nale qui surélèverait le diaphragme aplati jus- « qu'à ce que celui-ci ait pris une convexité suffi- « sante pour résister au déplacement ».

Disons, tout de suite, que cette explication se rapproche beaucoup de celle que nos constatations nous ont amené à adopter. Certains faits, pourtant, tels que la conservation de mouvements diminués, mais de sens normal avec des diaphragmes nettement abaissés, nous ont obligés à modififier cette interprétation et à la compléter.

De plus, MaiwcorT a constaté comme nous, qu'il existait, pour ainsi dire, des « seuils » inférieur et