ET

supérieur de pression entre lesquels seulement pouvait se produire le phénomène : « ... à quelques ex-

«€ ceptions près, le phénomène paradoxal, ne se pro-

« duit que quand la pression à l’intérieur du pneu- « mothorax est supérieure à la pression atmosphéri- « que, sans toutefois que cet excès de pression dé- «passe 10 à 20 cm. d'eau ».

La limite inférieure nous semble seulement un peu élevée s’il s’agit de la pression moyenne dite « efficace », car nous avons reproduit le Kienboeck fréquemment avec des pressions de T0 ou même de — 1, — 2. Mais comme nous le verrons, il faut considérer les pressions inspiratoire et expiratoire. Dans ces conditions, nous n'avons vu le phénomène qu'avec des pressions expiratoires (c'est-à-dire, ici, à l’abaissement du diaphragme) supérieures à + o (+ 8, + 4, + 6).

Mais en considérant les choses sous cet aspect, la limite supérieure nous semble devoir être un peu élevée.

BarJoN, dans son livre, développe longuement la question et, après avoir réfuté les théories précédentes, aboutit à ces conclusions

« Les conditions essentielles de la production du « phénomène des balances peuvent donc être énon- « cées ainsi : /nertie absolue du diaphragme avec « absence de toute adhérence. Suppression aussi « complète que possible de la fonction respiratoire * du poumon réalisée par le collapsus total de l'or- « gane: Maintien d’une pression positive modérée. »

Lee

Sauf pour cette dernière condition, nos orthodiagrammes nous ont montré qu’il n’en était pas ainsi. Des adhérences diaphragmatiques étendues (P..., obs. IV ; Mlle le C..., obs. IX), un collapsus pulmonaire très incomplet (Mlle J..., obs. 1) ; Mile Ch..., obs. VIH) à moins d’être vraiment considérable n’entravera pas le phénomène paradoxal. Bien plus, nous avons obtenu dans un cas déjà rapporté plus haut (Mile P..., obs. Il) un phénomène des balances partiel, limité au tiers externe du diaphragme dans un cas de symphyse pleurale où le décollement n'avait été possible qu’au niveau du sinus costo-diaphragmatique. ni

Nous ne pouvons pas nous rallier, non plus, aux interprétations que donne BARJION de ces conditions de production du Kienboeck :

« L’inertie est obtenue par la parésie du muscle, « conformément à la loi de Stockes, sous l'in- « fluence de l’irritation provoquée par la pénétra- « tion du gaz dans la plèvre, mais aussi et surtout « par la suppression graduelle de la fonction respi- « ratoire du poumon sous l'influence de son collap- « sus progressif. La respiration diaphragmatique « s'opère en vertu d'un réflexe déclanché par le « poumon. Tant que le poumon reste au contact du « diaphragme, le réflexe fonctionne normalement, « grâce à l'incitation fournie par cet organe. Quand « le contact devient moins étendu et moins parfait, « le réflexe diminue ; il cesse quand la séparation « est devenue complète. C’est là, à n’en pas douter,

P... (Ogs. IV). — Pneumothorax gauche remontant à 2 ans. Très incomplet. Bon résultat clinique,

Insufflation de 850 cc. de — 7 (— 15 + 1) à + 3(— 3 +9). Le collapsus est augmenté de manière que la grosse adhérence de la région scissurale diminue d'épaisseur. Refoulement considérable du médiastin (4 cm. sur le calque). Bascule du cœur. Paroi un peu refoulée, conservant un peu de mobilité.

Diaphragme très abaissé, absolument plat.

Mouvement parodoxal très net.

« un des principaux facteurs de l'inertie du dia- = « phragme »

Nous avons déjà dit précédemment ce que nous pensions de la loi de Stockes pour expliquer les modifications du tonus diaphragmatique au cours des insufflations. :

Pour ce qui est du réflexe inspiratoire du diaphragme provoqué par le contact du poumon, nous ne l’avons vu signalé par aucun physiologiste.

Bien plus, comme nous avons pu le constater nous même sur l’animal, les mouvements du diaphragme persistent longtemps (plus d’une heure) chez le chien auquel on a ouvert le thorax avec production d'un pneumothorax double total. Its persistent encore si l’on ouvre l'abdomen.

Nous avons même pu voir ces mouvements continuer à s'effectuer pendant plus d’un quart d'heure, chez un lapin après ablation de tout le contenu de la cavité thoracique, par action des centres moteurs intrinsèques, puisque les phréniques ont été forcément coupés. L

D'ailleurs le phénomène des balances peut parfaitement se produire alors que l’insufflation ne modifie en rien, ou presque, le contact du poumon et du diaphragme, alors que le type respiratoire peut rester normal avec un poumon collabé en entier (Miss M..., obs. XIT) ou dans toute la région diaphragmatique (Mlle Ch..., obs. VIII ; Mme J..., obs.

D tant que la pression n'est pas suffisamment élevée 14% CC «

SIRT ve

De l'exposé et de la discussion de toutes ces théories, nous ne retiendrons qu'une idée, c’est celle de Macot prise dans une acception plus large, c’està-dire : l'impotence fonctionnelle du diaphragme liée aux modifications purement mécaniques apportées par l’insufflation.

Or, les phénomènes mécaniques qui accompagnent l’insufflation sont de deux sortes

Des modifications de pression ; Des déplacements

Qui entraînent l’un et l’autre des déformations.

Il nous faut reprendre, ici, un raisonnement analogue à celui que nous avons développé à propos des modifications de la situation et des mouvements ‘le la cage thoracique.

a) Tant qu'il n'existe pas d’air dans la plèvre, le poumon et le diaphragme sont rendus solidaires par une force improprement appelée « vide pleural » dont la valeur mesure la tension élastique du poumon.

Mais à l’inspiration, cette traction exercée sur le diaphragme par l’élasticité pulmonaire s'oppose au mouvement d’abaissement du muscle au même titre que la pression abdominale.

Bien que diminuant à l'expiration, elle agit encore avec la pression abdominale pour faire remonter le diaphragme lorsque la contraction de ce müscle est terminée, de telle sorte que celui-ci dépasse,

- 6 Desc.

Soi

comme la paroi thoracique elle-même, sa position cadavérique. |

b) L'introduction d'air dans la plèvre, diminuant la tension élastique du poumon doit donc faciliter les mouvements d'abaissement du diaphragme, mais rendre plus difficile sa montée.

C'est bien ce qui se passe en réalité, et l’on constate, au cours des insufflations qui n’'entraînent pas encore le Kienboeck, un abaissement du diaphragme, tant à l'inspiration qu'à l'expiration, par rapport à sa situation normale. |

Le centre phrénique se trouve ainsi de plus en plus abaissé au fur et à mesure, qu'on élève la pression dans la plèvre.

Mais ce n’est pas tout. Le déplacement en sens inverse des insertions centrales et périphériques du muscle, que nous avons déjà constaté et expliqué dans les chapitres précédents redresse la courbure de celui-ci. Autrement dit : à l’abaissement permanent du centre phrénique s'ajoute un aplatissement permanent du muscle par écartement de ses insertions. :

Or, les mouvements du diaphragme consistent Justement en un redressement de cette courbure qui aplatit relativement le muscle et abaisse le cenire phrénique par traction. :

On conçoit donc.que la mobilité du muscle soit diminuée par l’insufflation, puisqu'une partie du déplacement entraîné normalement par la contraction musculaire est déjà accomplie.

SOMEEE esse

Pour une certaine pression pleurale expiratoire, le muscle se trouvera déjà hors d'état de fonctionner;

1° Le centre phrénique fortement abaissé ne pourra l'être davantage (il ne peut, en tout état de cause, dépasser la hauteur des insertions périphériques).

‘2° Les insertions centrales et périphériques du muscle étant écartées au maximum, l'hémi-diaphragme est complètement plat. |

Au lieu de la coupole normale, on peut'se le représenter comme une membrane musculaire aplatie, située dans un plan oblique en bas et en arrière, mais présentant à la radioscopie antérieure un profil horizontal.

La contraction des faisceaux musculaires ne peut plus qu'essayer de rapprocher dans ce même plan les diverses insertions. Mais il ne peut en résulter aucun changement dans le profil radiologique de l’'hémidiaphragme, qui reste horizontal, de face, et au même niveau.

Il existe donc, du fait même de l’'insufflation

pour une pression déterminée (généralement voisine de + o, d’après nos observations) une véritable IMPOTENCE FONCTIONNELLE PUREMENT MÉCANIQUE DU DIAPHRAGME. 3

Il faut remarquer, d’ailleurs, que cette impotence fonctionnelle est due essentiellement à l’aplatissement du diaphragme et non à l’abaissement du centre phrénique. Tant que le muscle conserve une certaine convexité supérieure, sa contraction entraîne