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On voit que dans un temps comme dans l’autre de la respiration, le phénomène des balances demande pour se produire trois conditions

1° L’hémidiaphragme doit avoir perdu la possibilité de s’abaisser par le fait de sa contraction ;

2° Ses insertions centrales doivent conserver une certaine mobilité ; 3° La pression pleurale doit se trouver par rapport à la pression abdominale

Soit inférieure pendant l'inspiration ;

Soit supérieure pendant l'expiration.

C’est quand ces conditions de pressions sont remplies à la fois à l’inspiration et à l’expiration que le phénomène est le plus net. Cela se produit habituellement pour une pression moyenne un peu supérieure à zéro, mais persiste dans des limites assez étendues chez certains sujets.

Voyons comment ces diverses conditions peuvent se réaliser.

1° Impotence fonctionnelle du diaphragme. — Ce peut être une véritable paralysie, comme dans la phrénicectomie. Ce peut être pour une part du fait de la parésie du muscle due à l’inflammation de la séreuse pleurale. Mais nous ne pouvons voir là qu'un facteur adjuvant. Sans cela, en effet, rien ne pourrait expliquer l'apparition du phénomène des balances juste après l’insufflation, par le seul fait du changement de pression, et de l'introduction d’un volume d’air donné dans la cavité pleurale.

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Nous pensons qu'il faut chercher la cause de cette impotence fonctionnelle dans l’insufflation elle-mème, et nous croyons l'avoir suffisamment expliqué par l’abaissement du diaphragme et son aplatissement dû à l’écartement des insertions.

L'aplatissement peut n'être pas total d’ailleurs et

il persiste souvent une ébauche de la coupole, sur-

tout vers le sinus costo-diaphragmatique et en ex! piration. Cette courbure correspond à la poussée de la masse abdominale et au relâchement de l’insertion centrale.

On peut d’ailleurs observer dans ces conditions un phénomène de Kienboeck bâtard, en quelque sorte : le diaphragme ébauche un mouvement de descente au début de l'inspiration et brusquement il est refoulé vers le haut. À l’expiration, il reste d’abord immobile, puis s’abaisse doucement, mouvement de descente continué par le début de l’inspiration suivante, mais perceptible par comparaison avec le côté sain.

Mais dans tous ces cas, on peut constater que fe profil du diaphragme s’est allongé d’une grandeur en rapport avec l’aplatissement du muscle et en raison inverse de l'étendue des mouvements conservés.

Dans un hydropneumothorax, les mêmes conditions peuvent être remplies et Fon peut voir, à gauche, lorsque la poche à air est suffisamment développée, le diaphragme présenter un mouvement paradoxal, comme le niveau de lépanchement li-

quide.

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Le diaphragme peut pourtant fonctionner dans le sens normal, comme J’a dit Risr, et comme nous l'avons observé nous-même. Il faut alors invoquer, pour expliquer l'ascension du niveau liquidien, la diminution de volume de la cavité pleurale à l’inspiration, due à l'attraction du médiastin, que ne compense pas la faible amplitude des mouvements du diaphragme et de la paroi costale.

‘Pour que le diaphragme subisse la même inversion de ses mouvements, il faut que la pression hydro-gazeuse soit suffisante pour écarter ses insertions.

2° Mobilité des insertions centrales. Bien qu'ils n'aient pas établi la relation qui unissait les deux phénomènes, la plupart: des auteurs ont constaté que le phénomène de Kienboeck était presque toujours accompagné du déplacement inspiratoire du médiastin.

C'est un fait que nous avons toujours vérifié. Nous n'avons jamais observé le phénomène des balances sans voir le médiastin tout entier, ou seulement le cœur, attiré vers le pneumothorax à l’inspiration. Ajoutons que, dans ce cas, ce déplacement est habituellement important (r em., 1 cm. 1).

Les insertions costales du diaphragme sont généralement encore attirées faiblement en dehors à l'inspiration par le peu de mobilité qui reste à la cage thoracique (2 à 5 m/m.). Elles servent de point fixe, de charnière.

R... (OBs. V). — Bon pneumothorax avec adhérences très limitées. Insufflation de 600 cc. de — 7 (+ 3 — 17) à + 3 1/2 (+ 5 + 2).

Avant l’insufflation : Médiastin et cœur sensiblement en place. Mouvement pendulaire très net Liaphragme gauche de forme et de fonctionnement normal. Expansion inspiratoire de la base pulmonaire assez nette.

Aprés l’'insufflation : Paroi un peu distendue à la base. Elle conserve sa mobilité malgré une pression de (+ 3 + 2). Diaphragme gauche abaissé, aplati. Allongement apparent de 4 cm. Phénomène des balances très net. Diaphragme droit plus convexe qu'avant l’insufflation, mais sans modification de longueur. Médiastin très. refoulé ; bascule du cœur avec modification du contour. Collapsus pulmonaire surtout important dans la zone saine ; beaucoup moins considérable qu'il ne le paraît, car le médiastin est très déplacé.

L'attraction du médiasfin, au contraire, offre au diaphragme un léger relâchement à sa distension et lui permet de céder à la poussée abdominale.

Ïl ne serait pas étonnant d’ailleurs que ce déplacement soit aidé par la traction même du muscle, car celle-ci se fait surtout en dehors et non pas en bas et fortement en dehors comme celle de l'hémidiaphragme opposé.

Mais il est très fréquent d'observer l'attraction du médiastin isolée. Nous l’avons d’ailleurs, pour ainsi dire, toujours rencontrée dans nos pneumothorax, bien qu'à des degrés très différents (à peine perceptible, 1 à 2 m/m., parfois).

Aussi ne pensons-nous pas qu'il faille chercher ici une cause habituelle de l'absence du Kienboeck dans les cas où l’on ne peut jamais l’observer.

3° Limites de la pression pleurale. — Comme normalement la pression pleurale est inférieure à la pression abdominale pendant l'inspiration, le phénomène de Kienboeck doit apparaître dès que l’impotence fonctionnelle du diaphragme est obtenue. C’est bien ce que l’on constate, et chez les sujets qui peuvent présenter le phénomène des balances nous n'avons jamais observé d'immobilité absolue, mais souvent des phénomènes de transition. (Kienboeck bâtard).

Le seuil inférieur de pression est donc celui pour lequel le, muscle ne peut fonctionner. Il est situé aux environs de ? o (pression moyenne), varia-

ble suivant les sujets, et, nous a-t-il semblé, suivant l'ancienneté du pneumothorax : Il est plus élevé pour les pneumothorax anciens. Ce chiffre correspond à une pression inspiratoire assez fortement négative (— 6, — 8 ou plus).

Lorsque le seuil est très bas, le mouvement paradoxal est très incomplet pour la limite inférieure. On peut voir non seulement une ébauche d’abaissement inspiratoire, mais un début d’élévation expiratoire (dans le sens normal).

Tous ces phénomènes de transition sont très utiles pour comprendre Ie mécanisme du Kienboeck..

Le seuil supérieur de pression, dépend également d'un autre facteur que la différence de pression abdominale et pleurale, puisque à partir du moment où la pression expiratoire pleurale à déposé la valeur correspondante de la pression abdominale toute insufflation tend à accroître cette différence favorable au mouvement paradoxal.

Nous n'avons pas eu l’occasion d'observer par nous-même ce qui se passe au voisinage de la limite supérieure de pression, nous cantonnant pour les pneumothorax assez étendus, à des pressions basses.

Mais on peut supposer que pour de telles pressions, les variations de pression dans la plèvre sont minimes et que, comme la pression reste toujours très supérieure à la pression abdominale, le diaphragmé s'immobilise le plus bas possible.

D = monte de