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4 t:| Mie M... (OBs. VI). — Pneumothorax: presque total. Cette mala e na jamais présenté de phénomène paradoxal, même pour des pressions dé +4, +5. ;

Insufflation de 500 ce. de — 9 (— 14 — 4) à 7, 0 (— 2 + 2), soit + 3 en station verticale.

Collapsus important du poumon. Trés faible refoulement du cœur et de la paroi qui expliquent la conservation d’une certaine convexité à l’hémi-diaphragme et le fonctionnement, en sens normal, du muscle. Il existe pourtant un très petit épanchement dans le sinus.

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Chez certains sujets, cependant, nous n'avons jamais pu observer le Kienbaeck, bien que la pression moyenne de nos insufflations ait déposé notablement chez eux le seuil inférieur habituel.

L'étude des orthodiagrammes chez ces malades est spécialement intéressante, car elle éclaire tout particulièrement notre interprétation.

Chez l’une (Mlle M..., obs. VI) deux orthodiagrammes nous montrent, que malgré l’insufflation de — 6 à + r la première fois, — 2 à + 4 la deuxième, le diaphragme a conservé sa courbure. Il ne s'agit pas de conservation de la tonicité musculaire particulière à ce cas, car il existe lors de la prise du premier calque un léger épanchement qui va d’ailleurs se résorber rapidement.

Mais le cœur n’est pour ainsi dire pas refoulé (6 mm. dans le 1°” orthod. ; 2 mm. dans le second). La paroi thoracique est peu refoulée. Le diaphragme ne s'est allongé que d’une manière insignifiante. (

D'autre part, le pneumothorax est presque totai (une adhérence minime vers la clavicule. Adhérence moyenne au diaphragme).

Constatations tout à fait analogues chez Mme Chr... (obs. X), bien que le pneumothorax soit presque total et qu'il n’y ait pas d’adhérence au diaphragme. Un épanchement abondant bientôt suivi de symphyse totale, a montré que la plèvre était déjà fortement irritée.

Mre DA... (O8s. VII). — Bon pneumothorax. Insufflation de 750 cc. de — 3 (— 12 + 6) à + 3 (— 6 + 12) en position d'intervention. Pression terminale de + 5 en station verticale.

Bon collapsus pulmonaire. Faible déplacement du cœur.

Abaissement notable du diaphragme ; mais celui-ci a conservé sa courbure. La paroi thoracique, refoulée à sa partie supérieure, n’a subi aueune ampliation à sa base.

Ce fait est dû au rapprochement des côtes qui sont très obliques, presque imbriquées. Pas de phénomène des balances.

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Chez Mme D... (obs. VID le déplacement du cœur est assez notable (1 cm. 3) mais ici, C'est l’autre côté du diaphragme qui ne s'est pas écarté. Malgré les pressions de + 3, + 4, la paroi occupe sur le calque la même position à 1 mm. près.

Cela peut s'expliquer par ce fait que chez cette malade les côtés inférieurs sont presque imbriqués l’espace intercostal extrêmement réduit, à tel point que le passage du trocart d'insufflation est gèné. La respiration est surtout costale supérieure et diaphragmatique.

L'insufflation n'entraine que très peu d’allongement et pas d’aplatissement du diaphragme quoique celui-ci soit notablement abaissé.

Chez ces trois malades, et d’autres encore, la seule explication à donner à l'absence du phénomène paradoxal, c’est que le diaphragme n'est pas tendu par l’écartement de ses insertions soit que le médiastin

ait résisté à la pression, soit que la paroi ne se soit

pas laissé refouler.

Chez tous ces sujets le balancement du médiastin était très net, le pneumothorax étendu, la pression dans les limites favorables. DER

. Ces cas négatifs nous semblent pouvoir servir 4e

contre-épreuve.

Telle est notre conception du phénomène de Kienboeck basé sur l'examen radioscopique et lorthodiagramme de nombreux sujets vus avant et après l’insufflation. |

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Elle ne fait entrer en jeu que deux facteurs : lélevation de la pression dans la cavité pleurale et le degré de souplesse des parois de la cavité pleurale, de la cloison médiastinale en particulier.

De ces deux conditions nous semblent découler toutes les autres.

De toute évidence toute autre cause pouvant s’opposer d’une manière efficace à l’aplatissement de la coupole diaphragmatique pourra entraver le phénomène : poche pleurale minime, adhérence diaphragmatique, si elle atteint une grande étendue. Nous avons même constaté que le dôme diaphragmatique résistait davantage lorsque l'estomac était rempli st la poche à air volumineuse.

La conclusion de ce chapitre, c’est que les insufflations qui augmentent progressivement le volume de la poche pleurale en élevant la pression gazeuse dans cette cavité entraînent du côté du diaphragme :

1° Un abaissement du diaphragme qui pivote autour de ses insertions pariétales pour s’abaisser au maximum au niveau du centre phrénique ;

2° Un apiatissement du muscle par redressement de la courbure de la coupole diaphragmatique que nous rapportons à l’écartement simultané des insertions centrales et périphériques.

ï Insertion fixe

| Mnsention ” , nrobite

Schéma du phénomène de Kienboeck.

hs LITIE diminution de la course du diaphragme.

4° Pour une préssion voisine de + o les mouvements habituellement très réduits changent de sens, et l’on voit apparaïître le phénomène de Kienboeck, ou plus exactement le mouvement paradoxal du muscle lui-même.

Dans quelques cas, cependant, l’hémi-diaphragme conserve ses mouvements dans leur sens normal avec des pressions plus fortes, DENT bientôt s’immobiliser.

5° L'étude dés conditions d'apparition du phénomène des balances nous semble devoir faire dépendre ce mouvement paradoxal dans le pneumotho-

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a) D'une impotence fonctionnelle du diaphragme purement mécanique et due à l’écartement des diverses insertions du muscle.

b) D'un certain relâchement inspiratoire de l'insertion centrale, expliqué par l'attraction inspiratoire du médiastin.

c) De la différence des pressions pleurale, et abdominale pendant les 2 temps de la respiration.

De ces trois conditions c’est le défaut de la pre-. mière qui explique habituellement l'absence du phénomène. Le diaphragme ne s’aplatit pas exceptionnellement parce que la paroi costale ne se laisse pas refouler ; habituellement parce que le médiastin résiste à la poussée du pneumothorax.