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tion de volume de l'organe fait béer les vaisseaux, aspirant du sang, tandis qu'une diminution de volume de l'organe entraîne l'évacuation d’une certaine quantité des humeurs.

C’est ainsi que l'inspiration et l'expiration réalisent dans le poumon une suite d’aspirations et de refoulements qui favorisent considérablement la circulation.

Enfin, la partie gazeuse est représentée par l'air alvéolaire, dont le volume est extrêmement variable, puisqu'il communique largement avec l'air exté. rieur.

Il faut remarquer que dans le poumon, la partie

gazeuse est la seule qui soit véritablement compressible ; cette compressibilité ne peut d’ailleurs aucunement s'exercer puisque la communication avec l’air extérieur rétabli forcément un équilibr e de pression.

On voit, d’après ce qui précède, que toute dimiinution de volume du poumon se réalise au moyen d'une expression surtout gazeuse et accessoirement liquidé, et non par une compression.

Dans presque tous les cas où il existe une poche pleurale assez vaste, les orthodiagrammes ont pu nous donner une idée assez nette des modifications apportées par l’insufflation au volume du poumon.

Il faut, évidemment, que la poche soit suffisamment latérale pour que l’orthodiagramme qui réalise en quelque sorte une coupe du thorax dans le plan frontal intéresse une région où le poumon soit bien décollé.

Ce qu'il y a d’intéressant dans nos calques, c’est qu'ils nous fournissent des points de comparaison précis entre l’état de collapsus du poumon avant et après l’insufflation.

On ne peut évidemment juger de l’état de l’organe tout entier par ce procédé, et la conduite de la cure demande des examens complémentaires en diverses positions.

Mais l'étude théorique des modifications morphologiques et volumétriques du poumon nécessite l'emploi de ces termes précis de comparaison.

Nous avons fixé chez quelques malades les diffé- -rents aspects de l'organe depuis la création du pneumothorax. Dans de nombreux autres cas, nous avons seulement calqué quelques insufflations par malade, nous contentant de la radioscopie pour les autres insufflations.

Chacun sait que l'introduction de gaz dans une plèvre libre a pour résultat immédiat, de permettre au poumon de revenir sur lui-même en vertu de son élasticité.

On voit souvent la poche du pneumothorax se constituer progressivement de là base au sommet et non tout d’un coup, d’une manière uniforme partout. Il faut peut-être faire intervenir, dans ce mécanisme la différence de tension élastique que présenteraient pour Paropt (7) les diverses parties du poumon dont l’épaisseur décroît de la base au

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sommet. Les parties les plus épaisses présentant une « masse élastique » plus considérables seraient plus tendues et se rétracteraient les premières.

C'est peut-être à des différences d'élasticité réparties sur le parenchyme (scissures, lésions surtout) et non à des adhérences lâches qui empêcheraient d’abord l’égale répartition du gaz à la surface du parenchyme pour céder ensuite rapidement, qu'on doit l’aspect radiologique dit « en édredon ». On sait, en effet, que lorsqu'un poumon à perdu son élasticité (pneumonie caséeuse, sclérose) la pression dans la plèvre est particulièrement basse. À un poumon parfaitement élastique correspond, au contraire, une pression assez faiblement négative.

On conçoit que si l’élasticité est inégalement répartie sur le poumon les parties les plus élastiques pourront céder les premières. |

Le degré du collapsus est fonction de la nouvelle pression pleurale. Lorsqu'on élève celle-ci, le collapsus se complète. Mais ceci n’est vrai que dans certaines limites. Les constatations radiologiques le démontrent bien, car il arrive un moment où le moignon pulmonaire, totalement dé: collé, ou bridé par quelques adhérences, présente une image qui n’est plus sensiblement modifiée par. l'élévation de la pression pleurale.

Mais cette limite n’est pas toujours très nette ct nous en verrons les raisons. Aussi subsiste-t-il des incertitudes sur la valeur de la pression nécessaire

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pour obtenir le collapsus maximum du parenchyme, d'autant que cette pression semble variable avec les sujets.

De nombreux phtisiologues admettent que cette pression plutôt positive est voisine de © 0. Mais certains, cependant, pratiquent journellement des insufflations sous pression élevée, espérant soit rompre des adhérences pour agrandir la poche du pneumothorax, soit comprimer, à proprement parler, le parenchyme pulmonaire.

Cette détermination de la pression optlima à maintenir dans la poche pleurale est une chose capitale. Car s’il y a avantage à obtenir le maximum de collapsus, tout le monde reconnaît que des pressions élevées représentent toujours un danger parce qu’elles favorisent l'apparition du liquide et peuvent créer des fistules pleuro-bronchiques par rupture d’adhéreñnces. | ; - Or, à priori, il doit exister une pression pour laquelle l'éponge pulmonaire est complètement exprimée, où tout l’air qu’elle contient et une grande partie de son sang doivent être chassés.

Nous avons essayés par deux méthodes : radiologique et expérimentale de déterminer approximativement cette pression

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1° Données radiologiques. Elles ont précisé d'abord pour nous cette notion : la pression pleurale n'a pas les mêmes effets sur toutes les parties du poumon ni à toutes les périodes.

Dans les premières insujflations, pourvu que les lésions soient assez massives pour accuser les différences, les régions malades du poumon sont moins facilement collabées que les parties saines, ce qui s'explique très facilement par la perte de l’élasticité d'une portion importante du parenchyme à ce niveau.

Après l’insufflation on voit alors une base saine complètement aplatie, alors que le sommet malade, même s'il n’est pas retenu par des adhérences, conserve presque son volume normal.

Plus tard, mais assez rapidement (1 mois, r mois et demi), souvent bien plus rapidement qu'il n’est classique de le dire, les parties malades conservent malgré les variations de pression un volume à peu près constant. Le collapsus se conserve malgré la chute de pression, alors que la partie saine s’est resonflée. Il n’est pas augmenté par la nouvelle insufflation.

Il suffit, pour s'en rendre compte, de superposer les calques de deux insufflations qui se suivent. Ainsi se trouve réalisé dans de très nombreux cas, l’'ébauche d'un pneumothorax électif particulièrement précoce.

Que ce soit au début ou dans une période plus tardive de la cure, tout l'effet de collapsus semble obtenu en pression négative. Les régions malades semblent cesser d'augmenter leur collapsus avant Ÿ 0, ce qui cadre parfaitement avec les constatations précédentes.