CHAPITRE V

Etude d’ensemble de la cavité pneumothoracique

Après avoir étudié pour chaque organe et chaque paroi qui limitent a cavité pleurale, les diverses modifications apportées par l’insufflation à leur. aspect, à leur situation, à leur cinématique, nous pouvons jeter un coup d'œil sur la poche du pneumothorax reconstituée dans son ensemble.

Pour l’ensemble, comme pour chaque partie constituante, on voit que dans la série croissante des pressions pleurales, existe un véritable point critique représenté par la pression atmosphérique.

Dans une première phase, celle des pressions négatives, la poche pleurale se crée et s'agrandit :

Par collapsus du poumon et non par compression: Par la libération de l’élasticité de la paroi cos- é tale ; | HE

Par attraction du médiastin et du moignon pulmonaire par la différence des pressions pleurales

eh je

et de l’élasticité pulmonaire dans les deux hémithorax ;

Par abaissement du diaphragme et redressement de sa courbure lié à l’écartement de ses insertions.

Jusque là, ces organes obéissent à des forces élastiques qui leur appartiennent en propre.

Dans une ?° phase, celle des pressions positives, si l’attraction du médiastin vers le côté sain continue en partie par le même mécanisme, il s’y ajoute le refoulement du bloc pulmonaire collabé, la distension de la paroi thoracique, et un refoulement plus acentué du diaphragme.

Dans cette seconde phase, les organes tendront toujours à réagir en vertu des forces élastiques développées par les mouvements qui leur sont imposés, ét opposées à ceux-ci.

Dans cette phase, la poche du pneumothorax augmente de volume par refoulement. On n'’augmente

plus le collapsus pulmonaire.

On peut avoir cette illusion, cependant, car pour des pressions faiblement positives les différentes parois de la poche peuvent encore se déplacer sans grande résistance, et la pression ne s'élève que lentement.

On peut avoir une idée numérique de l’importance du volume de gaz que ces déplacements représentent.

Il suffit de comparer sur nos orthodiagrammes les déplacements de la paroi thoracique et du diaphragme entraînés, en expiration par exemple, par

une insufflation, avec ceux qui sont liés du côté

sain à une inspiration normale.

Bien souvent, l'étendue de ces déplacements

atteint ou même dépasse du côté du pneumothorax

celle du mouvement respiratoire normal.

Or on sait que l'air courant est évalué par les phyq

siologiste à 500 cc. en moyenne. Cet air courant, très peu diminué dans le pneumothorax, comme le montrent. les recherches spirométriques de Du- MAREST 6t LELONG, est respiré presqu'entièrement par le poumon sain. |

Le déplacement de la paroi et du diaphragme du côté sain entraîne donc une augmentation de volume de 400 à 500 cc. environ.

Le même déplacement du côté du pneumothorax doit donc déterminer une augmentation de volume de la ‘cavité pleurale du même ordre.

Si l’on ajoute à ce volume la capacité due au

simple refoulement du moignon pulmonaire, on voit quel volume de gaz important revient dans l’insufflation aux simples déplacements.

Il ne faut donc pas se représenter l’insufflation, même lorsque les pressions augmentent lentement, comme une substitution pure et simple d’un certain volume de gaz à un volume équivalent de parenchyme pulmonaire qui entre, de ce fait, en collapsus.

Une part importante du gaz insufflé sert à déplacer les parois. Une autre partie en rapport avec la résistance opposée au déplacement sert à augmen-

ter la pression. Le reste seulement représente la diminution de volume du poumon.

C'est là une notion importante qu'on perd de vue. quelquefois lorsqu'on voit une insufflation se poursuivre facilement en pression positive.

Il faut se souvenir également, comme l’a démontré Dumarest et comme nous l’avons nous même contrôlé, que dans la position opératoire la pression est plus basse de 2 à 3 cm. d’eau, que dans la station verticale (malade assis ou debout).

Dans l’ensemble, on voit que

1° Les données expérimentales démontrent que, dans un poumon tuberculeux, les parties saines sont à peine compressibles, et que les parties malades ne le sont pas du tout (étant donné que l'on ne doit parler de compression qu'à partir du mo-. ment où les pressions dépassent la pression atmosphérique). Toute réduction de volurmne de l’organe qui s’accomplit sous des pressions inférieures à celles-ci est due à l’élasticité (partie saine) ou à la rétractilité (parties malades) des tissus.

o° Les données radiologiques démontrent qu'à partir du moment où le collapsus maximum est obtenu, le pneumothorax ne s'agrandit, du côté du poumon collabé, que par refoulement.

3° La clinique démontre d’ailleurs clairement, que tout l'effet bienfaisant est obtenu dans un pneumothorax complet pour des pressions basses {égales ou inférieures à © o).

Il en découle que l’inutilité des pressions positives et surtout fortement positives pour l’établissement et l'entretien d’un pneumothorax complet n'est pas douteuse.

On a pu démontrer, d’ailleurs, que de telles pressions ne pouvaient persister dans une plèvre saine, grâce aux phénomènes de diffusion. .

Voyons ce qu'on doit penser de ces pressions positives dans les pneumothorax partiels.

Quels buts peut-on se proposer dans ces cas ?

1° Décoller des adhérences ou les rompre ;

2° Diminuer par compression l'épaisseur d’une bride fortement adhérente à la paroi ;

3° Comprimer la région malade à travers une certaine épaisseur de poumon sain ;

1. Or il semble bien prouvé maintenant qu’on ne décolle pas une adhérence par des pressions pleurales très élevées.

Lors de la création de la poche, on a parfois cette impression lorsque la pente de la courbe d’insufflation d’abord assez rapide redevient moins forte.

Il s’agit, en réalité, de la suppression de phénomène d'adhésion ou de décollements progressifs en rapport avec des différences d’élasticité du poumon suivant les zones.

D'ailleurs il faut bien se rendre compte qu’une pression très élevée pour un pneumothorax telle que + 35, + 4o cm. d’eau est, en réalité, une pression très faible quand il s’agit de produire un effet