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ou les toutes premières RAA faites en pressions très négatives, soit malgré l'existence d’adhérences importantes.
Tout ce que nous avons exposé jusqu'ici, tend justement à prouver que le collapsus pulmonaire ne s'obtient pas par le tissu tuberculeux lui-même. S'il se produit dans les régions malades, c'est qu’il persiste, autour des lésions mêmes, du tissu sain.’
Et cela se comprend lorsqu'on envisage la nature histologique des lésions bacillaires, qu'on se rend compie de la part importante qui revient aux lésions alvéolaires et l'invasion habituelle de l’alvéole par
un exsudat forcément incompressible.
Il faut chercher autre chose que la compression et le collapsus de la lésion. Il semble bien qu'il faille envisager un processus complexe.
D’après les nombreux auteurs qui se sont occupés de la question, d’après une publication toule récente de BÉRARD et DUMAREST (38) en particulier (Revue de la Tuberculose, avril 1927), la réduction de volume du poumon entraînerait :
a) l'immobilisation de l’organe ; b) Son exclusion fonctionnelle ;
c) La réduction ou la quasi suppression de sa circulation sanguine et [Iymphatique.
Un pneumothorax même incomplet qui entraînera à un degré suffisant ces conditions, pourra être efficace.
Mais il est un point que ne signalent pas les au-
nan PDU ES
tewrs précédents et sur lequel AMEUILLE (39) d’une part, M. GENEVRIER et nous-même, d'autre part, attirons l’attention, c’est sur la libération de la force rétractile des lésions tuberculeuses en voie de cicatrisation. En supprimant la sélidarité qui unit fa paroi costale au poumon, on permet à des pertes de
substance importantes de se cicatriser. Cette force,
qui a besoin d’être considérable pour attirer la paroi thoracique et constituer le rétrécissement de la
poitrine, peut s'exercer librement même lorsqu'elle .
est faible, lorsqu'elle n’a plus à lutter contre la force élastique centrifuge de la paroï.
Au total, nous pensons que le pneumothorax agit : ;
1° En immobilisant le poumon, ce qui diminue les chances d’embolies bronchiques (et pour Duma-
rest d'infection secondaire) ;
2° En diminuant la circulation sanguine et lymphatique, mais par « expression » et non par stase comme dans la méthode de Bïer.
Cette modification de l'organe entraîne
a) La sûüpprsesion des résorptionsgfoxiniques :
b) Elle favorise la formation d’anti-toxines ;
c) Diminue la propation de l'infection qui suit surtout la voie Iymphatique ;
d) Elle favorise la sclérose par la diminution de l'apport nutritif et par la stagnation des toxines.
3° En libérant la force rétractile centripète des lésions à tendance cicatricielle, de la force antago-
niste centrifuge développée par l'élasticité de la paroi.
Lorsque l'étendue des lésions soit alvéolaire (pneumonie caséeuse), soit pleurale (larges adhérences) rend le collapsus impossible ou insuffisant, rien ne sert d élever la pression dans la plèvre.
Dans le premier cas, il y a bien peu de recours.
Dans le second, il faut essayer d’un autre mode de collapsothérapie.
La sectiôn galvanique des brides pleurales, sous le contrôle de la pleuroscopie, ne s'adresse qu’à des adhérences filiformes. "Elle n'est pas sans danger.
Jacobœus (40), Hervé (41). à
Dans les cas de lésions bas situées avec adhérences étendues au diaphragme et aux dernières côtes, on peut obtenir de très beaux résultats en associant au pneumothorax la phrénicectomie (Mile C..., ODS II SC)
Mais pour les larges adhérences du sommet Ia solution doit se discuter davantage.
La compression du thorax par des bandages s’opposant à son expansion, semble bien illusoire.
Il reste deux interventions que lon peut discuter : la thoracoplastie, la pleurolyse.
La thoracoplastie est une intervention difficile, dangereuse par son shock opératoire immédiat et son retentissement cardiaque dans les jours qui suivént l'intervention.
Elle aboutit à une mutilation définitive, qui nc
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laisse pas l'ultime recours du pneumothorax double en cas de bilatéralisation.
Entre les mains de chirurgiens expérimentés elle a pu donner, cependant, d'excellents résultats imimédiats et tardifs. Mais pour des adhérences limilées, doit-on pratiquer une thoracectomie partielle au totale?
Pour la base la thoracoplastie partielle portant sur les 6 ou 7 dernières côtes, peut donner d’excellents résultats. q
Pour les lésions du sommet les opinions sont par-
tagées. [Il semble cependant (BÉRARD et DUMAREST)
qu'une thoracoplastie partielle intéressant les sept premières côtes puisse donner d’excellents résul- - fats.
Mais il faut bien le dire, toute la difficulté de l'intervention réside justement dans la résection de la »° et surtout de la 1° côte. C’est là que se trouvent les organes dangereux. Mais les côtes pre en quelque $orte les unes sur les autres, et la 1° côte servant de clef de voûte à l’ensemble, la résection de celle-ci est capitale. |
C'est pourquoi certains auteurs complètent systématiquement leur thoracoplastie dans ces cas.
I semble pourtant que le shock opératoire soit moins important dans les thoracectomies partielles et nous pensons que celles-ci doivent être préférées lorsqu'on a déjà obtenu un certain degré de collapsus par le pneumothorax incomplet.
La pleurolyse (Turrier) (42) a jusqu'ici, peu.
de partisans. Elle serait surtout indiquée pour les adhérences du sommet (apicolyse) libérant le dôme pleural de ses attaches.
Mais comme opération isolée, elle semble n’avoir que peu d'action. On lui a ajouté le tamponnement qui crée des chances d'infection ou le plombage de la cavité. |
Cette intervention peu pratiquée, actuellement, pourrait être l’utile complément d’autres opérations.
Ces questions de ,chirurgie pleuro-pulmonaire ont été mises à l’ordre du jour du prochain Congrès National de la Tuberculose, ce qui montre bien la tendancce de plus en plus nette à les faire entrer dans la pratique. |
Les efforts de SAUERBRUCEH (43) et de ses élèves à l'étranger, de BÉRARD (44), TUFFIER, DUMAREST, (34) ManiniEr (45), de notre maître le Professeur Agrégé LARDENNOIS (46), en France, sont d’ailleurs arrivés à rendre l'intervention moins dangereuse, et à en préciser les indications.
Les perfectionnements de la technique, des soins pré et post-opératoires, de l’anesthésie ; l'étude minutieuse de chaque cas et l'appropriation des moyens chirurgicaux et de l’anesthésie en particulier, ne mettent pas totalement à l'abri de pénibles surprises, mais font cependant que « la phtisiothérapie chirurgicale est appelée à un grand avenir ». (BérarD et DUMAREST).
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à Fa
De ce chapitre se dégagent les conclusions suivantes
1. On: doit distinguer avec soin dans la terminologie les mots de
Coilapsus ; Rétraction ;
Compression,
lorsqu'on les applique au parenchyme pulmonaire.
>. Dans la masse du parenchyme pulmonaire, seul le contenu gazeux des alvéoles est compressible.
La partie solide, bien qu'élastique dans le parenchyme sain, est incompréhensible.
La partie liquide (sang, lymphe) incompressible peut du moins être exprimée, hors de l’éponge pulmonaire, par le collapsus.
