PREMIÈRE PARTIE

Etudes Manométriques

L'étude manométrique des pressions intra-pleurales offre déjà beaucoup plus d'intérêt et surtout elle donne des chiffres qui, comparés entre eux, et rapportés à la quantité de gaz injectée et à l’image radiologique, fournissent des bases précises à la conduite de la cure.

Mais, à côté de la détermination de la pression moyenne qu'il faut atteindre et maintenir dans la plèvre d'une manière habituelle pour obtenir un collapsus efficace, les données du manomètre constituent le seul guide précis au cours même de l’insufflation où les symptômes subjectifs ressentis par le malade (sensation de plénitude, point de côté, lié à la distension d'adhérence, toux) ne peuvent suffire à déterminer la quantité d’air à injecter en une

séance.

L'étude de ces données manométriques a été fai-

te d’une manière remarquable, par DumarResr (1) en 1922, dans la Revue de la Tuberculose.

Après avoir rappelé les études de Risr et STROHL (2) sur les variations spontanées de la composition et de la pression de l'atmosphère gazeuse d’un pneumothorax fermé, abandonné à lui-même, et sur les courbes de résorption des éléments gazeux constituants, DuMAREsT rappelle la définition de Ja pression intra-pleurale donnée par Küss, c’est-à-dire « la mesure en centimètres d’eau de la force élastique du gaz intra-pleural. »

La mesure de cette pression se complique de és variations incessantes autour du chiffre moyen, avec les mouvements respiratoires. Elle doit se déduire sur un manomètre à eau ordinaire des chiffres extrêmes des oscillations. k

La valeur de ces chiffres, comme l’a démontré Küss, est proportionnelle au diamètre du trocart et inversement proportionnelle au diamètre du tube manométrique, ce qui ne gênerait pas pour l’évaluation de la pression moyenne.

Mais l’inertie du liquide manométrique, mis en mouvement par les variations de pression, fausse la mesure des chiffres extrêmes et ne permet plus ue déterminer d’une manière rigoureuse la pression moyenne, ou pression efficace, par la moyenne arithmétique des pressions inspiratoire et expiratoire. ;

Après avoir renoncé à prendre comme valeur empirique non plus la moitié mais le tiers supérieur

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d'une oscillation, plusieurs auteurs ont proposé des moyens d'évaluer la pression moyenne d'une manière rigoureuse.

Küss (3) propose d'employer le système de vases communiquants de son appareil. Les oscillations sont presque nulles, en effet, dans ces deux larges bocaux et la dénivellation que l’on mesure en centimètres entre les deux niveaux liquides fournit le chiffre demandé, lorsque, la plèvre n’aspirant ni ne refoulant plus d'air, le système est en équilibre.

C’est un bon procédé pratique, qui cependant n’est pas rigoureux, puisque, pendant que l’on cherche la position d'équilibre, il peut y avoir un échange de gaz entre la plèvre et l'appareil, qui changera la pression primitive. |

. BERTIER (4) propose d’adjoindre au manomètre à eau ordinaire qui renseigne sur l'existence des oscillations respiratoires et leur valeur approximative un manomètre à huile de densité identique à celle de l’eau, mais dont la viscosité annule les oscillations. Le niveau de ce manomètre se fixe d'une manière presque absolue, si le trocart est relativement fin, à un niveau qui donne à chaque instant la valeur de la pression moyenne intra-pleurale.

Le liquide du manomètre de Bertier est un mélange de neuf parties d'huile de ricin avec une de chloroforme. :

C'est de ce double manomètre complétant l’appareil de Küss que nous nous sommes servis pour nos insuffiations. Cet ensemble constitue un appareil-

lage à peu près exempt de critique et d’un emploi commode.

LEURET, AUMONT et DELMAS-MARSALET (5) ont proposé un nouvel appareil muni du manomètre compensateur de Marey, qui par le moyen d'un rétrécissement situé à la partie inférieure du manomètre annule également les oscillations. Ce manomètre permet de déterminer la « pression efficace intra-pleurale » (par comparaison avec la pression artérielle efficace de PAcHoN).

Enfin Paropt (6) a construit récemment un appareil, l’ergomanomètre qui, basé sur des principes tout différents, cherche à fixer tout autre chose que la simple pression pleurale.

L'ergomanomètre, formé de deux tubes concentriques dont l’externe présente une cuve inférieure et une petite chambre latérale, sépare au moyen d’un dispositif ingénieux les pressions inspiratoire et expiratoire.

Par quatre manœuvres commandées par un seul robinet, l'appareil donne quatre valeurs manométriques :

La valeur 1 est celle de la pression expiratoire mesurant « la résistance opposée par le poumon au retour expiratoire de la paroi thoracique ».

Les 3 autres valeurs manométriques concernent l'inspiration.

La valeur 2 est celle de la pression inspiratoire, telle que peut la donner un manomètre à air libre

ne fonctionnant qu'à l’inspiration, aspiration sans: résistance, par conséquent.

Pour la valeur 3, le manomètre est séparé de l'atmosphère, et mesure la hauteur de la colonne manométrique aspirée avec résistance : c’est la force de ventousation du poumon.

Enfin, pour Paroni, la valeur 4 renseigne «sur les mouvements de la masse médiastino-pulmonaire », soustraite à l’action de la force d'attraction de la paroi thoracique. Elle est obtenue en ne laissant ouvert à l’air libre que la branche du manomètre qui communique avec la plèvre.

L'appareil de Paronr construit dans le but de séparer des mesures d'ordre dynamique de celles qui sont d'ordre statique peut, en effet, donner des renseignements de cet ordre. Mais nous ne pouvons pas suivre l’auteur dans les déductions qu'il tire de ses mesures faites avant et après l'insufflation

« Des mesures ergomanométriques, nous pou- « vons déduire une série de notions qui permettent « de nous faire une idée exacte de ce qui se passe « dans la cavité pleurale. On peut ainsi, constater « les faits suivants :

1° Caractère de a respiration dominante du côté du pneumothorax ; 2° Intégrité de la tension élastique pulmonaire ; 3° Etat de compression du poumon ; 4° Limite de la compressibilité pulmonaire ; 5° Topographie de la cavité pleurale ;

6” Condition dynamique de la paroi médiastinopulmonaire.

Paropt (7) base, en effet, ses conclusions sur un certain nombre de postulats qui ne nous semblent pas tous légitimes.

Il considère que « le mouvement du diaphragme, « quoique physiologiquement synchrone avec le mouvement pulmonaire est, par contre, indépendant ou presque, de l’élasticité pulmonaire et subordonné au rapport entre la pression endothoracique et la pression endo-abdominale ».

On sait, au contraire, combien l’élasticité du poumon influe directement sur la motilité du dia-

phragme dans les scléroses pulmonaires, en particulier (BÉCLÈRE) (8), thèse de À. RoBin (9). Que les différences de pression pleurale et abdominale agissent également sur ces mouvements, c'est un fait, mais nous verrons, à propos du phénomène de Kienboeck, que les conséquences que l’on en doit tirer sont beaucoup plus complexes et surtout d’un autre ordre.

Comme il considère, d'autre part (Principe A), que « l'élasticité du parenchyme pulmonaire règle l'ampleur du mouvement de la ‘age thoracique », il en conclut que, lorsque la traction élastique du poumon est annulée (c’est-à-dire pour une pression + o dans la plèvre), « le mouvement de la cage « thoracique s'arrête et peut être partiellement « remplacé par le mouvement du diaphragme, ° quand la pression du gaz renfermé dans la Cavi-

« té pleurale est inférieure à la pression endo-ab- « dominale ». Dans ces conditions, la persistance d’oscillations inspiratoires mesure la valèur de la contraction diaphragmatique.

Or, comme nous le verrons, un fait se dégage très nettement de toutes nos observations, c’est que les mouvements de la cage thoracique persistent pour des pressions pleurales très supérieures à zéro, tandis que le diaphragme est immobilisé, ou présente un mouvement inversé (phénomène de Kienboeck) pour des pressions bien plus basses.

. D'ailleurs, il nous semble bien que le principe A de Parodi : « L’élasticité du parenchyme pulmonaire règle l'ampleur du mouvement de la cage thoracique », ne vaut qu’en l’absence de gaz dans la cavité pleurale, donc en dehors du pneumothorax (conditions physiologiques, scléroses pulmonaires, emphysème). C'est ainsi que nous lui avons fait jouer un rôle primordial dans la constitution du Rétrécissement de la poitrine dans un travail antérieur publié avec notre maître le D° Genévrier (10).

Et encore, dans ces conditions, l’élasticité pulmonaire n'est qu’un des facteurs qui limitent l’ampliation thoracique, car il faut faire jouer, comme nous le verrons, un rôle important à l’élasticité de la cage thoracique.

Nous aurons à revenir plus loin (Modifications topographiques et cinématiques de la paroï) sur ces théories que nous discuterons longuement.

De plus, PARODI, ne tient pas assez compte des