DIAGNOSTIC POSITIF

À vrai dire, il n’y a que l'examen objectif qui puisse autoriser à affirmer le diagnostic de l'affection.

Examen clinique.

lo Vers le début de l’aftection, lorsque le polype est intra-nasal et ne présente pas encore un fort développement antérieur, la rhinoscopie antérieure moyenne révèle en général la présence d’un polype grisâtre, gris-bleuâtre ou opalin, pseudo-gélatineux, parfois demi-transparent, occupant la région moyenne de l’une des deux fosses nasales.

Lorsque le polype est purement choanal, l’examen rhinoscopique antérieur est d’abord nul. C’est à la rhinoscopie postérieure que l’on peut apercevoir l’existence de la masse qui tombe dans le cavum. En revenant ensuite à la rhinoscopie antérieure, on procède à la recherche du pédicule qui s'engage dans l’ostium sinusal,

20 En. progressant antérieurement, le polype peut atteindre et dépasser en avant l’orifice piri-

forme. Dans ce cas on est obligé, pour pouvoir

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pratiquer l'examen rhinoscopique antérieur, de badiseonner à la cocaïne à 1/20, adrénaline 1/1000, la muqueuse de la fosse nasale correspondante : la rétraction de la masse polypoïde et de la muqueuse (du cornet inférieur surtout, qui souvent peut être très tuméfié) consécutivement à la vaso-constriction produite, permet d’examiner la présence du pédicule dans le méat moyen et de suivre son prolongement dans l’ostium maxillaire, soit dans l’ostium principal, soit le plus souvent dans l’ostium accessoire, plus difficilement visible.

3° Lorsque le polype est bien développé, nasal et choanal à la fois, cas le plus fréquent d’ailleurs, il apparaît à la rhinoscopie antérieure comme une masse obstruant complètement le vestibule, Le volume de la masse polypeuse ne permet pas de chercher les caractères de l’aflection et ce n’est qu'après adrénalino-cocaïnisation que l'examen puisse être pratiqué. On peut ainsi explorer attentivement le méat moyen, au besoin en réclinant le cornet moyen avec le spéculum à longues branches de Killian, et constater que le polype est réuni à ce méat moyen par un pédicuie du calibre d’une plume d’oie, que l’on peut suivre avec le stylet jusqn’à la région de l’ostium du sinus maxillaire, soit en avant jusqu’à la partie antérieure de la gouttière de l’unciforme vers le sinus frontal. Maisil faut retenir un point clinique important de cette formation, que toutes les manœuvres ne provoquent jamais le moindre saignement. Si le polype atteint un cer-

E. David 2

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tain volume, et pour peu qu'une déviation restreigne son champ d’expansion, il va se trouver comme coincé dans la fosse nasale, sa mobilité en souffre, mais son pédicule reste toujours visible quand on le cherche.

Le polype qui s’est développé en arrière est passé par la choane et arrive ainsi au cavum.

A la rhinoscopie postérieure on constate que la choane est obstruée parla masse polypeuse, présentant les mêmes caractères de couleur, mollesse, que le prolongement antérieur. Dans certains cas plus avancés, la masse descend dans le cavum sur le voile et peut parfois atteindre et même dépasser la luette.

Il peut arriver qu'à cause d’une déviation très accentuée de la cloison, le polype semble uniquement pharyngé. mais en examinant soigneusement le méat moyen, on y trouvera sûrement le pédicule révélateur.

Comme moyens accessoires d'examen clinique on pourrait pratiquer :

19 L’EXPLORATION AU STYLET, qui nous fournit des renseignements sur la consistance de la tumeur et surtout le toucher au stylet par voie nasale antérieure, que nous aurons l’occasion de pratiquer ; fort rarement il est nécessaire de faire cette exploration par voie pharyngienne.

20 LE TOUCHER DIGITAL PHARYNGIEN ET NASO-PHARYN=- GIEN, peut nous renseigner aussi sur les caractères de la masse polypeuse (mollesse, élasticité, tumeur fibreuse, ligneuse), surtout dans les cas de prolon-

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gement pharyngien piriforme; ce prolongement est généralement plus fibreux que kystique.

Diaphanoscopie.

Elle nous révèle parfois une opacité plus ou moins étendue ; parfois elle est négative.

Ces différences d'examen, qui rendent malheureusement incertaine toute interprétation clinique, s’expliquent par les variations que subit la muqueuse du sinus maxillaire ou frontai, au cours de l’évolution de la maladie.

Tantôt la cavité du sinus est complètement remplie par une masse polypeuse, qui peut ou non contenir un ou plusieurs kystes ; tantôt la cavité sinusale est dégagée par la régression du processus inflammatoire qui avait subi la muqueuse et il y peut persister une formation polypoïde très réduite, qui continue le pédicule de la masse nasale vers la paroi du sinus et qui peut à son tour présenter un kyste, sur n'importe quel point de son trajet, comme nous le montrons dans une de nos observations (obs. 17); tantôt il ne reste qu'un simple tractus fibreux qui fait suite au pédicule et qui, traversant la cavité du sinus de haut en bas, va s’insérer sur la paroi osseuse.

Or ces différents aspects du contenu de la cavité du sinus expliquent facilement les modifications de l'éclairage des sinus et l'impossibilité d’une interprétation.

Ainsi dans un de nos cas (obs. 17) où il s’agit

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d’une malade qui présentait un vrai polype solitaire, diagnostiqué facilement cliniquement et où après ablation de la masse nasale on suivait bien le pédicule qui sortait du sinus maxillaire, la diaphanoscopie et même la radiographie et le lipiodo! injecté dans l’antre se sont montré tous négatifs.

Malgré la négativité de tous ces examens, nous procédons à l'ouverture du sinus (Caldwell-Luc) et nous tombons sur une tige fibroïde en continuation du pédicule, présentant une stricture au niveau de l’ostium maxillaire, le « collet », tige qui parcourt l’antre dans toute sa hauteur de haut en bas et venant s'insérer sur le plancher du sinus, dans la proximité duquel il existe un kyste muqueux inséré

sur le tractus fibreux.