PATHOGÉNIE

Quelle est la signification dé ce polype solitaire ? C’est certainement un point important de la question, cependant sur lequel les avis des auteurs sont partagés.

Caboche nous explique son hypothèse d’une façon remarquable dans son travail sur le polype solitaire.

Les polypes solitaires seraient significatifs d’une sinusite, mais en précisant qu'il ne s’agit pas de la forme banale.

En effet, les symptômes habituels des sinusites font défaut ; jamais l’auteur n’a trouvé de pus dans le méat moyen, pas de douleur ni spontanée, ni à la pression, et la diaphanoscopie a montré, dans la plupart des cas étudiés, que la transparence des cavités sinusales était parfaite.

Malgré le silence clinique, il faut admettre que l’inflammation de la muqueuse sinusale est à l’origine de ces polypes et l’opinion de Caboche se fonde sur des raisons d’ordre anatomique, clinique

et radiologique.

Raisons anatomiques. — « La présence de ce long pédicule qui sort du méat moyen alors que toutes

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les autres parties voisines (ethmoïde, cornet moyen, bulle ethmoïdale) sont intactes, donne déjà à penser à l’origine sinusale de la formation.

Ensuite la formation même du pédicule est en faveur de cette hypothèse; il présente en effet une extrémité distale à paroi mince, « en forme d’entonnoir » qui doit nous faire supposer qu'il s’agit d’un lambeau de muqueuse sinusale arrachée au moment

de l’extraction. »

Raisons cliniques. — « Killian (Polypes rétronasaux, Ann. des maladies Oreille, Larynx, 1906), a vu après lextraction du polype un liquide jaune sortir de la fosse nasale correspondante, lorsque le malade incline la tête en avant : manœuvre classique pour mettre en évidence l’origine antro-maxillaire d’un écoulement nasal ».

Chez un malade soigné pour une sinusite catarrhale aiguë à liquide citrin, Killian a pu constater deux ans après, la présence d’un polype solitaire du même côté.

Caboche admet, contrairement à l'opinion de Killian, que ces polypes récidivent et parfois même assez rapidement |

« Il nous a été donné de constater dans un cas de récidive survenue deux ans après une première intervention, que le sinus maxillaire nettement transparent lors du premier examen, était alors manifestement opaque ; le méat moyen immaculé antérieu-

rement, laissait soudre un liquide muco-purulent ».

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Il faut donc en conclure qu’un processus inflammatoire sinusal aurait conditionné l’apparition et la récidive du polype. Chez trois de ses malades qui ne présentaient aucun signe de purulence, la diaphanoscopie avait montré l'existence d’une tache sombre, qu'il faut interpréter comme une preuve de l’épaississement inflammatoire de la muqueuse

du sinus maxillaire.

Raisons radiographiques : Il appartenait enfin à la radiographie d'apporter des données nouvelles à létiologie de ces polypes.

« Dans trois cas nous avons fait appel aux rayons X et chaque fois ils ont répondu par l'affir--

mation quant à l'existence de sinusite.

« Soit par les moyens usuels, soit par la radiographie, nous avons pu 7 fois sur 11 fois, rattacher le polype à une sinusite maxillaire ou frontale mé

connue.

« Ii est donc certain que dans une forte proportion des cas, ces polypes sont d’origine sinusale et l’emploi systématique de la radio augmenterait probablement cette proportion. »

Dans les cas que nous avons observés personnellement, nous avions pratiqué systématiquement l'examen radiographique, même après injection de lipiodol et, comme nous l’avons déjà dit au chapitre de la radiographie, il ne nous semble pas que cette

nouvelle méthode d’exploration puisse apporter une E. David 3

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certitude de diagnostic comme le fait remarquer Caboche.

Les arguments que nous donne Caboche en faveur de l’existence d’une sinusite, nous semblent cependant bien concluants et nous devons admettre qu’il s’agit d’une catégorie de sinusites qui peuvent demeurer insoupçonnées pendant longtemps.

« Elles appartiennent au groupe des sinusites latentes, dont on commence seulement à connaitre l'existence aujourd’hui, sinusites qui sans se manifester par la présence de pus dans la fosse nasale, sont susceptibles de provoquer des troubles fonctionnels divers. »

Caboche semble admettre que ces sinusites Îatentes sont plus fréquentes au niveau des sinus postérieurs (sphénoïde, ethmoïde postérieur), mais on peut les voir aussi se développer dans les sinus antérieurs. Des cas de céphalées, d’asthme, s’accompagnant de sinus maxillaires en apparence sains, auraient cédé à la suite d’un traitement sinuso-maxillaire.

L'expérience de toutes dernières années, nous montre au contraire, que les sinus antérieurs et en particulier le sinus maxillaire sont très fréquemment atteints d'affection chronique non suppurée, qu'aucune des méthodes d'examen rhinoscopique ne nous permet de déceler.

C'est par l'examen cytologique du liquide de lavage, par injection lipiodolée radiographiée ulté-

rieurement, qu'on peut les mettre en évidence.

La récente et très intéressante communication de Lévy Decker au Congrès de la Société Latine de Laryngologie de Catane, en octobre 1931, nous a montré la très grande fréquence de ces sinusites latentes.

L'examen du liquide stérile, injecté dans la cavité du sinus maxillaire des cas précités, a montré après aspiration, à Wiat et Wongram, la présence de microbes pathogènes dans l’antre. Toutes ces recherches des auteurs américains sur l’étude cytologique et radiographique des sinusites latentes ont été remarquablement résumées et exposées dans l’article de Caussé (Les Ann. d'Orl., 1928) auxquelles nous renvoyons.

On peut donc concevoir que le polype solitaire est une manifestation clinique de cette variété de sinusite et il traduirait à l'examen rhinoscopique les sinusites latentes maxillaires ou frontales.

Caboche n’a jamais ouvert le sinus maxillaire dans ses cas de polypes solitaires, mais il croit pouvoir expliquer la nature des lésions sinusales par analogie avec les deux cas de sinusite non purulente, non accompagnée de polype solitaire, qu’il a eu l’occasion d’opérer.

« Dans un de ces cas la muqueuse, très légèrement épaissie, chagrinée, présentait au niveau de la paroi orbitaire un kyste à paroi mince de la dimension d’une grosse noisette, empli d’un liquide jaune doré, tout à fait semblable au kyste que nous avons

trouvé dans quelques-uns de nos polypes.

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« Dans l’autre cas, la muqueuse était plus épaisse, pâle, comme lavée, présentant elle aussi une dégénérescence de la paroi postéro-externe.

« À un degré plus avancé on pourrait trouver une muqueuse sinusale œdémateuse avec des bourgeons polypeux emplissant la cavité antrale (Cas de Gault, Soc. Franc. de Laryng., 1923).

« Que les lésions prédominent au niveau de la paroi nasale vers l’ostium, la muqueuse enflammée, non bridée par un plan résistast, fera hernie au travers de l’ostium dans la fosse nasale. Elle se développera dans son nouvel habitat par la continuation même du processus inflammatoire qui lui à donné naissance, elle se transformera ainsi en polype nasal, à la formation duquel contribue encore l’œdème, dû à la stase circulatoire, provoquée par la constricition de la muqueuse matricielle étranglée au niveau de l’ostium. »

Nous avons reproduit les opinions de Caboche assez largement, car il nous semble, d’après tous les arguments et toutes les observations qu'il nous rapporte, de même que d’après les cas que nous avons pu examiner personnellement, que ce sont des idées qui expliquent le mieux l’étiologie de l’aflection et qui sont parfaitement vérifiées par la clinique et la thérapeutique.

O. Hirsch s’est aussi beaucoup occupé de la genèse des polypes solitaires.

Ayant trépané les sinus maxillaires de quelquesuns de ses malades porteurs de polypes choanaux,

il a trouvé un pédicule allant s’insérer au plancher. Au point d'insertion de ce pédicule, la muqueuse était œdémateuse, tandis que le reste de la paroi était recouvert de muqueuse normale. Il explique la formation du polype solitaire de la façon suivante :

«Au cours d'une inflammation catarrhale aiguë, un prolongement de la muqueuse gonflée va s’étrangler dans l’ostium maxillaire naturel ou accessoire, d’où la partie périphérique va se développer pour former un gros polype, pendant que le bourgeon muqueux, à la suite de la rétrogression de la muqueuse antrale, va devenir le pédicule, »

Il considère que l’inflammation circonscrite de la muqueuse au point d'insertion du pédicule est bien une preuve que le polype choanal est consécutif à une inflammation de la muqueuse antrale, qui plus tard a rétrocédé jusqu’à la région du point d’insertion.

Cela expliquerait d’après lui la grande fréquence des récidives des polypes choanaux.

A ce polype choanal issu d’une sinusite catarrhale aiguë, il oppose les polypés communs récidivants, qui seraient causés par une sinusite catarrhale chronique.

C’est dans ce chapitre que nous pensons faire place aux théories du Professeur Citelli et de son école, qui ont beaucoup travaillé et insisté sur une nouvelle conception de la genèse du polype soli-

taire.

Citelli dit : « Si dans tous les cas de gros polypes nasaux solitaires, qui pendant l’extirpation font venir une quantité importante de liquide citrin, à la suite de laquelle ils se réduisent, on pratiquait un examen histologique, on trouverait que la plupart de ces supposés polypes ne sont que des prolapsus de la muqueuse des sinus para-nasaux (communication au 25€ Congrès de la Soc. Ital. d'Otologie) ».

Les observations histologiques des différents auteurs avaient montré que le point de départ du processus morbide serait au niveau de la muqueuse du sinus maxillaire, où se collecte une petite quantité de liquide, lequel en augmentant progressive- -ment de volume dissèque les faisceaux conjonctifs et forme un pseudo-kyste.

Citelli fait en 1918 une communication (Académie des Sciences de Catane) sur un cas de polype antro-choanal, observé à la suite d’une inflamimation aiguë du sinus maxillaire, et explique la for mation morbide.

A la suite d’une inflammation aiguë, la fibro-muqueuse de l’antre, qui se détache avec facilité de l'os sous-jacent, va se détacher en un point par l'accumulation entre l'os et la fibro-muqueuse d’un liquide séreux, qui peu à peu, va arriver à repousser la muqueuse et la faire passer en doigt de gant à travers l’ostium du sinus maxillaire, jusque dans la fosse nasale, en guise de polype.

La muqueuse boursouflée subirait des déforma-

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tions secondaires surtout en rapport avec la stase sanguine et lympathique consécutives à l’étranglement du pédicule. La partie prolabée, en augmentant toujours de volume, arriverait rapidement à la forme d’un polype piriforme.

Dans d’autres cas,Citelli montre que le prolapsus de la muqueuse du sinus maxillaire peut passer aussi à travers l’ostium naturel : de même il prouve la possibilité d’un prolapsus de la muqueuse du sinus sphénoïdal et même d’un prolapsus du sinus frontal, avec la différence pour ce dernier que la communication entre le sinus et la fosse nasale, ne se faisant pas à travers un ostium, elle est représentée par un long canal tortueux et étroit.

Dans le cas du polype solitaire du sinus maxillaire, de beaucoup le plus fréquent d’ailleurs, une intéressante remarque de Citelli doit attirer notre attention : les polypes sortant du sinus maxillaire à travers l’ostium accessoire auraient une évolution postérieure, vers les choanes et vers le cavum, tandis que les polypes présentant une évolution antérieure feraient hernie dans la fosse nasale à travers l’ostium naturel du sinus.

Forschner en 1921 et O. Hirsch en 1995, étaient d'accord sur la pathogénie du polype solitaire ave © Citelli, mais avec une restriction au point de vue du premier moment dela formation polypoïde.

Ils soutiennent eneffet, comme nous l'avons dit plus haut, que l'origine de la maladie est toujours

une inflammation aiguë, mais que celle-ci n’agirait