ETUDE CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE

Parfois complètement latent, parfois dramatique, souvent torpide, le Poumon Radiothérapique possède une séméiologie très variée.

Une toux banale, mais rebelle, peut en consister toute la symptomatologie.

Au contraire, c’est un véritable tableau de pneumopathie aiguë que présente parfois le malade.

Les signes d’une sclérose pulmonaire doivent évoquer également la possibilité de lésions pulmonaires post-rœntgenthérapiques.

Il n’y a rien de pathognomonique. Le Poumon Radiothérapique peut revêtir l’allure de toutes les affections de la plèvre et du poumon.

Il n’est pas exceptionnel qu'aucun signe clinique n’en fasse soupçconner la présence.

Le diagnostic est basé sur l’examen radiologique, que ce soit à l’occasion d’une surveillance systématique, ou lors d’un contrôle fortuit.

Il existe le plus souvent, d’ailleurs, une discordance notoire entre les signes cliniques et les images radiologiques. Tel malade à la toux fréquente, à la dyspnée rebelle peut ne présenter qu’une légère altération de son image thoracique. Tel autre révèle à l’écran des modifications si importantes de son appareil pulmonaire qu’elles font présumer un certain degré d'invalidité du patient, alors qu’il vaque à ses occupations sans gêne particulière.

Ce grand polymorphisme de la symptomatologie, cette fréquente discordance entre la clinique et la radio sont accentués par une évolution chronologique, elle-même assez peu schématique.

On peut, cependant, considérer deux périodes : la première, de troubles précoces, aigus, régressifs. La seconde tardive, chronique et définitive.

Entre les deux, il est fréquent d’observer un intervalle

libre plus ou moins long, qu’on a qualifié de période de latence.

L'une ou l’autre de ces phases peut passer inaperçue ou faire totalement défaut.

L’allure très protéiforme du Poumon Radiothérapique rend difficiles le diagnostic et le pronostic de cette affection.

Pendant un traitement prolongé par les R.X. ou très peu de temps après les dernières séances, on peut observer au niveau de l’appareil pulmonaire des réactions congestives de faible intensité. Leur évolution essentiellement bénigne et rapide, la pauvreté de leur symptomatologie font qu’elles passent le plus souvent inaperçues. Ces phénomènes sont fréquemment anodins. Mais en certaines circonstances, ils peuvent suffire à aggraver l’état des malades.

Dans des cas particuliers d'irradiation palliative de néoplasmes de l’œsophage, l'apparition de phénomènes congesto-exsudatifs, même légers, chez des sujets à l’état physiologique très altéré, risque d’ébranler une résistance déjà précaire. Le radiothérapeute peut, même, être amené à suspendre le traitement.

Mais ce sont là des cas exceptionnels. Les circonstances dans lesquelles on les observe ne permettent pas de préciser avec exactitude le rôle des R.X. dans l’étiologie de ces phénomènes congestifs exsudatifs très précoces.

L’étude des lésions pleuro-pulmonaires post-rœntgenthérapiques à l’état pur se fera sur celles qui apparaissent lors de l’irradiation intensive de la glande mammaire.

Il n'existe, alors, aucun élément perturbateur endothoracique.

Dans les néoplasmes de l’œsophage, la médiastinite concomitante avec l’atteinte possible des gros troncs bronchovasculaires crée un tableau beaucoup plus complexe,

Dans les cas de cancers du poumon ou du médiastin, il en est de même : il y a intrication entre les signes de l’affection et du Poumon Radiothérapique.

I n’est alors pas facile de faire la part de l’un et de l’autre dans la genèse des manifestations observées.

A. — LES MANIFESTATIONS PRECOCES

se présentent, en général, sous l’aspect de pneumopathie

aiguë, à évolution bénigne, pouvant guérir sans traitement spécial.

Les irradiations sont terminées depuis deux à trois semaines, quelquefois depuis deux ou trois mois, quand le malade voit se développer divers signes d’atteinte pulmonaire aigué.

Cette atteinte pulmonaire survient souvent à la phase de maximum de la réaction cutanée.

Cette concomitance est loin d’être de règle.

Quelques prodromes peuvent faire prévoir l’imminence de ces manifestations respiratoires. A la fin, ou peu après l’arrêt du traitement, la patiente a vu apparaître une toux, très banale à l’origine, qui devient plus fréquente. On peut, également, à cette période noter un changement de teint du malade qui accuse une extrême lassitude, une asthénie beaucoup plus accentuée que celle qui accompagne normalement un important traitement par les R.X.

Ces derniers signes semblent devoir être considérés comme prémoniteurs à peu près certains des accidents pulmonaires.

Cependant, tous ces prodromes peuvent manquer, et l’on assiste, alors, à un début brutal.

Subitement, apparaissent l’élévation thermique modérée et une tachycardie élevée que n’explique pas la température. La dissociation du pouls et de 1a température, sans être de règle, est fréquente.

Il n’est pas exceptionnel de rencontrer un début brusque avec hyperthermie brutalement élevée, sueurs, fris-

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sons et point de côté, simulant à s’y méprendre le début d’une pneumonie.

Dès la phase de début, il est deux signes que l’on rencontre de façon à peu près constante : la toux et la dyspnée.

La toux est un symptôme absolument constant. Primitivement, elle n’est pas productive. C’est une toux d’irritation pénible, quinteuse, sèche, avec des paroxysmes qui fatiguent le malade. Rapidement, apparaît l’expectoration: elle est, le plus souvent, banale, muqueuse, muco-purulente. Les crachats ne confiennent pas de germes : c’est un pus aseptique.

Il n’est pas rare, à ce stade, que les malades accusent des douleurs thoraciques, même ceux qui n’ont pas présenté un début à type pneumonie franche, aiguë.

Ces douleurs thoraciques sont localisées ou diffuses, siégeant au niveau de l’hémithorax irradié, ou le plus fortement irradié, quand le traitement a été bilatéral.

Elles sont tantôt paroxystiques, violentes, passagères, tantôt sourdes, continues, profondes.

La dyspnée est fréquente et se présente à des degrés variables. Mais ce n’est pas le symptôme dominant à cette période. Elle n’est marquée que dans les formes pneumoniques et bronchopneumoniques sévères.

Les signes physiques sont fonction de l’évolution de l'affection, localisés au côté irradié en cas de tumeur du sein.

Ils traduisent l’engouement broncho-alvéolaire, et n’ont rien de particulier. Il existe une légère submatité, et à l’auscultation on perçoit des foyers de râles bulleux, voisinant avec des râles humides, des râles crépitants et souscrépitants.

Ces signes physiques sont extrêmement mobiles et variables.

Il est un symptôme assez rare, signalé par Leach : c’est l’hémoptysie post-rœntgenthérapique. Elle est minime mais dure souvent pendant longtemps.