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Là encore, la pathogénie de cette pleurésie n’est pas suffisamment précise, et la disparition de la tumeur voisine n’est pas une preuve suffisante pour éliminer la possibilité d’une étiologie néoplasique de cet épanchement.
Ce n’est qu’en 1922, qu'Hines, le premier, parle de réaction du poumon imputable à la radiothérapie. Sa communication comprend les conclusions d’examens post-mortem pratiqués sur deux malades. L’étude histologique des organes pulmonaires met en évidence : l’oblitération de nombreuses alvéoles dont les parois sont devenues fibreuses, l’hyperplasie du tissu conjonctif périvasculaire et péribronchique, ainsi qu’un œdème alvéolaire avec desquamation de l’épithélium.
L'un des malades présente des noyaux cancéreux au niveau du poumon. Les coupes sont prélevées aussi loin que possible de ces zones, mais il est difficile d'admettre sans réserve que les modifications observées sont dues uniquement aux R.X. Elles peuvent, en effet, survenir à la suite de causes multiples et diverses. La relation de cause à effet n’est pas suffisamment démontrée.
La première observation authentique de Poumon Radiothérapique semble être celle due à Wintz, en 1922.
Le champion des doses fortes, non étalées, devait logiquement apporter une contribution importante à l’étude du poumon soumis aux R.X. Il rencontre des images qu’il décrit comme ayant les mêmes caractères qu’une pneumonie centrale. Le retour à la normale s’effectue en six à neuf mois.
Wintz estime aussi qu'une première irradiation, ou série d’irradiations de la plèvre et des poumons, les rendent plus sensibles à une atteinte ultérieure même légère.
En 1923, Groover Christie et Merrit, publient l’étude clinique et radiographique d’un cas de « pleuro-pneumonitis >» consécutive à l’irradiation d’un cancer du sein. Précisant qu’ils utilisent un rayonnement de pénétration moyenne, ils mentionnent des lésions transitoires survenues dans d’autres cas. La pleuro-pneumonitis qu’ils rap-
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portent se caractérisent par l’apparition de toux, de gêne respiratoire, d'augmentation de densité radiologique du poumon. Ces phénomènes sont concomitants du maximum de la réaction cutanée et disparaissent en six à huit semaines.
La même année, l’on voit paraître un article de Tyler et Blackmann, sur l’évolution de ces lésions.
Elles débutent par un épaississement réactionnel de la plèvre. Puis, il y a atteinte de la région hilaire qui est le siège de sclérose, et ensuite apparition des modifications du parenchyme pulmonaire.
Cette même année, Desjardins rapporte en détail un cas typique de « pleuro-pneumonitis » due aux R.X.
De nombreux auteurs : Case, Rose, Cathcart, Bissell et Muhlmann enrichissent la littérature de cas similaires.
L'année suivante, en 1924, paraissent les études de Davis qui oriente ses recherches sur l’homme et sur l’animal.
A son avis, le début des manifestations cliniques se rencontre au cours des deuxièmes ou troisièmes semaines, après la fin de l’irradiation.
La comparaison des résultats observés chez ses malades, avec ceux que lui fournit l’expérimentation sur l’animal, l’amène à conclure à la parfaite similitude des lésions.
Dès 1925, avec Evans et Leucutia, le type des manifestations et des conditions d’apparition se précisent. Les modifications observées ne dépendent pas de la qualité du rayonnement, mais de sa quantité.
Ils insistent, à ce sujet, sur la difficulté d’évaluer avec précision la dose absorbée dans le thorax, en raison du coefficient d’absorption qui varie avec chaque organe : cœur, poumons, plèvres, côtes.
D'autre part, ces auteurs sont les premiers à établir une classification parmi les modifications observées, et ils opposent les réactions précoces, consistant en une infiltration fugace, aux réactions tardives aboutissant à une sclérose définitive.
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Ils établissent, aussi, un rapport entre la nature des lésions observées, leur intensité, et la dose administrée et son étalement.
Ils prennent pour unité H.E.D., c’est-à-dire « Hauterythem dosis », et considèrent deux cas : dose unique, et dose répétée.
Avec une irradiation unique :
— inférieure à la H.E.D. qu’elle soit générale ou locale, on ne trouve aucune modification intrathoracique ;
— supérieure à la H.E.D, il y a infiltration. Infiltration qui évoluera vers la régression, si la dose est de moins de 140 %, qui, au contraire, aboutira à la sclérose après une dose supérieure à 140 %.
Ils considèrent, ensuite, le cas où l’on administre plusieurs fois une même dose :
— 200 r. répétés à de faibles intervalles entraînent infiltration, et même sclérose, si la répétition dure longtemps, car il y a sommation des doses.
— La répétition d’une dose de 300 à 700 r. à de longs intervalles (3 à 6 mois) fera apparaître infiltration, et même sclérose, et si l’atteinte est bilatérale, il y aura des risques de décès pour le malade.
— Si une dose de 700 r. à 900 r. est administrée deux fois, la seconde irradiation ayant lieu avant la réparation de l’infiltration consécutive à la première, c’està-dire moins de six mois après, on observe une infiltration plus importante et très souvent de la sclérose.
Enfin, Evans et Leucutia précisent la fréquence d’apparition de la sclérose pulmonaire, en fonction de la répétition de cette dose de 700 r. à 900 r.
Elle apparaît 8 fois sur 10, s’il y a deux irradiations, et 10 fois sur 10, à partir de trois ou quatre irradiations.
En 1926, Desjardins, dans un article sur le même problème, fait ressortir des conclusions très voisines de celles d’'Evans et Leucutia.
Ii attache aussi une grosse importance à la durée du traitement radiothérapique, et met en relief le respect
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fréquent de l’état général, la grande variabilité des signes cliniques et radiologiques. Il attire aussi l'attention sur la difficulté du diagnostic tant positif que différentiel, mettant spécialement en évidence la complexité du problème, quand, après traitement par les R.X., apparaissent des modifications radiologiques du thorax. Se trouve-t-on
en présence de métastases pulmonaires ou d’images réactionnelles ?
A la même époque, dans la littérature allemande, Wierig cite le cas d’une malade de 17 ans, traitée par les R.X., cinq ans auparavant, pour une tumeur médiastinale gauche. Cette patiente, qui a reçu de très fortes doses, présente des séquelles locales très marquées : rétraction thoracique importante, paralysie du récurrent gauche, voile homogène de l’hémithorax avec déciation du cœur et du médiastin.
L’année suivante, Groover, Christie, Merrit et Coe insistent à leur tour sur l’importance des réactions du poumon après rœntgenthérapie, et la relation entre leur gravité et la quantité de rayonnement reçue.
Ils font alors à ce sujet une étude de tous les facteurs qui influent sur la dose effectivement reçue au niveau de l'appareil pulmonaire.
Peu de temps après, Solomon et Gottfried s’élèvent contre l’opinion de Wintz, au sujet de l’apparition de lésions du parenchyme pulmonaire, secondaires à l’irradiation intensive, lors de cancer du sein.
Pendant trois ans, toutes leurs malades sont soumises à une surveillance radiologique minutieuse, qui débute par la prise d’un film pulmonaire avant le début du traitement.
Ensuite, les auteurs renouvellent fréquemment, et très longtemps après la fin de la rœntgenthérapie les examens radioscopiques et radiographiques.
Is en tirent les conclusions suivantes :
— si la radiographie faite avant le traitement est absolument négative, il ne se produit rien ;
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— par contre, si ce cliché révèle des signes de bacillose, même ancienne et apparemment bien cicatrisée, il est fréquent d’observer radiologiquement, après l’irradiation, entre autres manifestations, un réveil évolutif de ces foyers bacillaires.
Ils sont cependant d’accord pour utiliser la radiothérapie sur les néoplasmes du sein, malgré les risques qu’elle fait courir à la malade.
En 1931, Doenecke et Belt rapportent un cas de lésion pulmonaire chronique après traitement par les R.X. où les septa alvéolaires étaient transformés en parois fibreuses.
Un an plus tard, Desjardins publie une étude détaillée sur l’action des R.X. et du Radium sur le cœur et les poumons.
Il insiste particulièrement sur le facteur étalement de la dose, et précise que, sur plusieurs centaines de malades, par lui traités, il n’a rencontré que 2,5 % d’accidents pieuro-pulmonaires imputables aux radiations.
Il faut noter que les doses utilisées à cette époque sont notoirement plus faibles que celles appliquées de nos jours.
La même année, Fike rapporte un cas de pleuro-pneumonie due aux R.X. et les résultats d’autopsie de deux malades morts après irradiation thoracique. L’histologie met en évidence un épaississement des parois alvéolaires.
En 1934, Mac Intosch publie quatre cas de réactions pulmonaires secondaires à la radiothérapie, dont l’un avec étude anatomopathologique détaillée des pièces prélevées à l’autopsie. II mentionne aussi quatre autres cas où l’étiologie était plus discutable.
La malade dont il présente les résultats de l’examen nécropsique est atteinte d’un cancer du sein.
Elle reçoit 10.000 r. sous 200 kv. Au cours de la dixième semaine après la fin du traitement, apparaît la toux. Trois mois plus tard, il est administré une irradiation complémentaire, et dix jours après se développement une broncho-pneumonie fatale.
Macroscopiquement, on observe un épaississement des feuillets pleuraux qui contiennent un peu de liquide fibrino-purulent. Le parenchyme pulmonaire présente une condensation avec des zones sombres parsemées de points blancs, la plupart en relation avec de petites bronchioles. Il existe une fibrose bronchique marquée.
Histologiquement, on note une augmentation d’épaisseur des parois alvéolaires, une desquamation des cellules et un épaississement périvasculaire et péribronchique, sans que soit précisée la nature de cet épaississement. Il est signalé, aussi, des signes de pneumonie.
En 1936, Ruggles insiste sur l’action nocive des radia-
lions de très courte longueur d’onde, au niveau des poumons.
Il travaille sous des tensions de 800 à 1.000 kv. et même plus. Il constate l'apparition de modifications
pleuro-pulmonaires sévères, trois à six mois après le traitement.
Les lésions sont prises pour des métastases, et parfois si graves qu’elles entraînent une issue fatale. C’est l’examen anatomique qui permet de s'assurer qu’il s’agit uniquement de complications dues aux R.X. très pénétrants.
Dans ses conclusions, l’auteur met en valeur la sensibilité spéciale du poumon à ces rayons très durs, la fréquence beaucoup plus grande de latteinte pleuro-pulmonaire, à dose égale, lors de l’utilisation de tensions très élevées.
La même année, Downs oppose les lésions tardives aux phénomènes transitoires précoces observés au niveau du poumon, lors du traitement rœntgenthérapique des cancers du sein.
Sur 53 cas, il décèle 11 fois, par la clinique ou l’examen radiologique, des manifestations pleuro-pulmonaires plus ou moins fugaces. Il n’apporte aucun contrôle anatomique, mais insiste sur les caractères des lésions transitoires, et sur ceux des lésions plus tardives.
L'évolution de ces onze cas est relativement courte et favorable, sauf pour une malade qui, à la suite d’une
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puncture profonde de l’aisselle, présente une réaction fibreuse.
C’est là un des rares cas où le radium est à l’origine de telles manifestations.
En 1937, Engelstad, à la suite de ses études expérimentales sur l’animal, analyse les modifications pleuro-pulmonaires secondaires à un traitement rœntgenthérapique qu’il a observées chez ses malades : 21 cas parmi les cancers du sein, soit 5,4%, et 10 cas parmi les néoplasmes de l’æœsophage, soit 20 %. Pour ces malades, les doses administrées vont de 6.400 r. à 13.000 r.
Une des malades fut autopsiée et l’auteur relève : foyers de fibrose marquée, d'infiltration leucocytaire et lymphocytaire avec de très nombreux macrophages.
Engelstad pense que le poumon de l’homme réagit de façon très semblable au poumon de l’animal, vis-à-vis des radiations. Cependant, la sensibilité des bronches sera plus grande chez l’animal que chez l’homme, et inversement le revêtement alvéolaire est plus fragile chez l’homme que chez l’animal.
Un an plus tard, Kaplan et Bell, ayant eu l’attention attirée par les publications antérieures, exercent une surveillance étroite sur tous les néoplasmes du sein qu’ils traitent par irradiations.
Ils dépouillent plusieurs centaines d'observations, et bien qu'ils utilisent des doses élevées de rayons très pé-
nétrants, n’observent jamais de modifications pleuro-pulmonaires.
Ils expliquent cela par le fait qu’ils se servent de faisceaux tangentiels, qui ne traversent pas le parenchyme pulmonaire. Ils rappellent la résistance relative du tissu pulmonaire aux rayonnements, et ils pensent que linflammation et l'infection ont le même rôle ici qu’au ni-
veau des autres organes : les rendre plus sensibles aux R.X. et au Radium.
En 1939, Mac Intosch continue avec Spitz l’étude de ce problème. Ils font le bilan de l’étude clinique et radiologique de 60 malades traitées par les R.X. pour cancer du
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sein. Ils trouvent 36 cas de manifestations pleuro-pulmonaires imputables aux irradiations, soit 60 %, ce qui parait un pourcentage élevé. Six de ces malades furent autopsiées.
Les auteurs enregistrent des résultats assez proches de ceux déjà cités: parois des alvéoles le plus souvent épaissies, desquamation des cellules de l’épithélium alvéolaire, prolifération abondante du tissu conjonctif périvasculaire et péribronchique, sclérose des ganglions lymphatiques, hémorragies et parfois nécrose, enfin abondante infiltration leucocytaire.
Ces auteurs insistent aussi sur le rôle de l’âge et de l’athéro-sclérose antérieure qui favoriseraient l’appariton des lésions et en augmenteraient la gravité.
Rajewski, à la même époque, observe au niveau des poumons d’un ouvrier exposé pendant trois ans, aux rayons gamma du Radium, des manifestations cliniques et radiologiques identiques à celles secondaires à de trop fortes doses de R.X.
La même année, Bauer, ainsi que Teschendorf, font une étude du poumon radiothérapique au sujet de quelques observations personnelles. L’une comporte un examen nécropsique.
A leur avis, la longueur d’onde, la répartition de la dose dans le temps et les antécédents inflammatoires au niveau du poumon ont un rôle certain. Ils insistent, aussi, sur l’importance du terrain, sur une sorte de sensibilité, de prédisposition individuelle.
L'étude anatomo-pathologique de ces cas est due à Krombach et Schairer qui reprennent la théorie de Ricker. Ils discutent les diverses opinions précédemment émises, au sujet de l'apparition de la membrane hyaline. |
En 1940, Warren publie de nombreux articles sur les lésions du poumon, secondaires à la Rœntgenthérapie.
Avec Spencer, c’est l’analyse détaillée d’un grand nombre d’autopsies : une première série porte sur 398 malades ayant présenté des tumeurs malignes entre la base du cou et le diaphragme. Ils relèvent, alors, un pourcen-
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tage de 12 % d’atteintes pleuro-pulmonaires dues aux R.X.
Puis, ils vérifient encore 1.060 nécropsies du Pondville Hospital. Ils schématisent l’allure clinique de ces réactions en aiguës, en tardives, et en tardives avec syndrome aigu.
Warren et Spencer insistent tout particulièrement sur l’anatomo-pathologie des lésions post-ræœntgenthérapiques et sur la difficulté d’en faire le diagnostic.
Ils précisent la fréquence de l'atteinte de la sousmuqueuse et du tissu périphérique des bronches, mais notent l'intégrité des anneaux cartilagineux.
Ils attirent l’attention sur le fait que la fréquence et l’intensité des lésions augmentent en même temps que la dose utilisée. À leur avis, il existe une sensibilité individuelle du poumon variable d’un sujet à l’autre.
Les modifications histologiques observées sont semblables, ou très voisines, de celles qu’on rencontre dans la pneumonie chronique interstitielle, la pneumonie grippale et l’atteinte pulmonaire consécutive à l’inhalation de gaz irritants ou toxiques.
Pour faciliter le diagnostic différentiel microscopique entre les réactions secondaires aux R.X. et celles dues à d’autres états inflammatoires, Warren et Spencer conseillent de se baser sur certains critères, en particulier sur la présence d’une membrane hyaline fortement adhérente aux parois alvéolaires. Pour eux, ce signe se rencontre
toujours associé à l’une ou à la totalité des altérations suivantes :
— gonflement des cellules alvéolaires plus ou moins desquamées, avec présence de fibrose, d’œdème, ou même de léger exsudat, au niveau du tissu de soutien ;
— œdème sans réaction inflammatoire notable ;
— fibrose alvéolaire diffuse non imputable à la silicose, ni à la tuberculose ;
— hyalinisation des parois artérielles ;
— modifications des capillaires alvéolaires : desquamation de l’endothélium et thrombose.
10 SYRS
Chacune de ces modifications est très souvent observée dans la région directement soumise aux R.X. mais elles , “ , . . , , nt .
Savèrent d’une intensité et d’ure étendue très variables.
Avec Gates, Warren étudie la pathologie de ces réactions sur les animaux de laboratoire.
A peu près à la même époque, paraissent les intéressants travaux de Freid et Goldberg. Ils rapportent 18 cas de réactions pleuro-pulmonaires post-rœntgenthérapiques. Certains de ces cas sont suivis pendant 12 ans. Parmi les onze malades décédés, huit sont examinés à l’autopsie.
Après avoir passé en revue les lésions cutanées (télangiectasies) et osseuses concomitantes, ces auteurs s’attardent longuement à l’étude anatomo-pathologique.
Bien que les décès soient survenus entre six semaines et huit ans après le début des irradiations, les modifications sont sensiblement du même type : fibrose, hyalinisation, dilatation de bronches enflammées et infectées, athéro - sclérose des artères pulmonaires, fréquente atteinte du cœur droit alors que le gauche reste normal.
Dans tous les cas où la mort ne survient pas à bref délai après la fin du traitement, on note une hypertrophie et une dilatation plus ou moins marquée des cavités droites.
Quatre des onze cas présentent une péricardite avec symphyses. Et huit fois, on trouve de petits épanchements dans le péricarde.
Une défaillance du cœur droit, comparable à celle présentée par les emphysémateux et les tuberculeux pulmonaires chroniques, s’observe chaque fois que les malades voient s’établir une fibrose post-rœntgenthérapique extensive.
Dans leurs conclusions, Freid et Goldberg insistent à leur tour sur la relation entre l’importance des lésions et divers facteurs tels que :
— quantité de rayonnement reçu et spécialement en cas de feux croisés ;
— étalement de la dose dans le temps ;
