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champ périnéal, Chacun a un aide à sa disposition plus un infirmier, Sur une table placée à sa portée et uniquement à son intension, chaque groupe trouvera bien disposé tout le matériel dont il aura à se servir.

En particulier une lampe stérile que les aides auront à préparer. Elle servira à l’aide d'un côté, à éclairer par diaphanoscopie l'opérateur de l’autre côté. La lampe du modèle courant, présenté par le docteur Jean Villar, à la Société de chirurgie de Bordeaux en 1936, a été employée pour cette diaphanoscopie.

C'est une lampe électrique, cylindrique, de petit diamètre, entièrement métallique, portant en son milieu un bouton de contact. À une extrémité, formant projecteur, est vissée une petite ampoule. À l'autre extrémité se dévisse un capuchon pour l'introduction de la pile. L'ensemble, lampe, ampoule assemblé sans la pile et ampoule de rechange, sont stérilisés avec les instruments. L'ampoule résiste très bien aux 170° de la stérilisation en chaleur sèche.

L'aide dévissera le capuchon, présentera le corps de la lampe à l’infirmier qui y laissera glisser la pile. Le capuchon revissé, la lampe est prête à servir.

3° LAPAROTOMIE MÉDIANE. — Ce premier temps a pour but tout d’abord la vérification par la vue et le toucher de l’étendue du processus néoplasique, à la suite de quoi l'intervention sera décidée ou non.

Incision de la symphyse à l'ombilie. L'opérateur vérifie toutes les parties de l'abdomen en commençant par le haut, recherche les métastases ou l'atteinte possible de tout organe abdominal. Les anses grêles refoulées avec précaution vers le diaphragme sont maintenues et soigneusement protégées au moyen de grandes compresses. Le petit bassin dégagé laisse bien examiner l’anse sigmoïde que l’on déroule (la mobiliser si elle est fixée), puis le péritoine inférieur.

PRE : PR PTE n° INrenvenrion, — L'opération radicale étant décidée, l'ordre ést donné à l'opérateur périnéal. Les deux opérateurs commencent leur travail synchroniquement.

a) Opérateur abdominal. L'opérateur abdominal travaille debout, à gauche, à côté de la tête du malade, presque symétriquement par rapport au bassin. Il déroule l'anse sigmoiïde et recherche l'endroit favorable pour la sectionner; puis sec: tionne le méso avec la préoccupation d'une bonne vascularisation du moignon intestinal mobile destiné à constituer l'anus définitif. La section doit se faire à quatre où cinq travers de doigt au-dessus du néo après écrasement et mise en place d’une des branches du petit écraseur de de Martel ou après thermocautérisation entre deux ligatures à la grosse soie. Les surfaces de section sont iodées et coiffées d’une compresse de gaze solidement ligaturées et encapuchonnées de gutta percha stérile. Le bout supérieur est rejeté vers l’ombilic en dehors du champ abdominal.

La section du méso se prolonge jusqu’au pédicule de l’artère mésentérique inférieure au point correspondant à la section du côlon. On sectionne ce pédicule entre deux ligatures. La section se poursuit jusqu'à la racine du méso puis s'infléchit perpendiculaïrement à la première incision, se poursuit au ras de la paroi postérieure du bassin pour enlever en totalité les ganglions, les vaisseaux, la graisse du méso. Elle s'arrête un peu au-dessus du cul-de-sac de Douglas qu'il faut inciser.

L'incision du cul-de-sac de Douglas se fait suivant le mode ordinaire en ellipse ou en raquette. Partant d’une extrémité de l’incision du méso sigmoïde va à l’autre en taillant un lambeau rétro-vésical chez l’homme ou rétro-vaginal chez la femme. Suivant le ou la malade la vessie ou l'utérus est récliné en avant.

En tirant vers le haut le bout inférieur de la section du sigmoïde, l'opérateur abdominal, à l’aide d’une compresse, commence le décollement de la graisse des ganglions des vaisseaux du méso. I! rencontre les uretères dans la région

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des vaisseaux iliaques. Il saura les reconnaître et les ménager. I recherche l'artère sacrée moyenne pour la sectionner entre deux lgatures. Puis il descendra vers le périnée en creusant de préférence un tunnel présacré. Tout ce travail de décollement de l'opérateur abdominal a été fait en pleine entr-aide avec l'opérateur périnéal.

b) L'opérateur périnéal pendant ‘ce temps travaille debout en face le périnée. Après avoir suturé l’anus en bourse et incisé les téguments autour de lui et verticalément en avant et en arrière, profite de l’excellente hémostase que vient juste d'établir l'opérateur sbdominal pour pénétrer dans le tissu cellulaire ét inciser latéralement les fosses ischio-rectales. Il sectionne les reléveurs en ménageant le coccyx contrairement à Kirschner, le jour périnéal sera suffisamment grand et c’est ménager un peu plus le malade. Enfin il sectionne les attaches antérieures et postérieures.

L'anus étant isolé de tous côtés, l'opérateur périnéal va procéder à la recherche du plan de clivage rétro-rectal. Dès lors il est aidé par l’aide de l'opérateur abdominal, qui l’éclaire par diaphanoscopie en maniant sa lamipe dans le Douglas.

De même l'opérateur périnéal aide l'opérateur abdominal : en palpant au doigt d’un côté ce que l’autre palpe de l’autre côté, en l’éclairant par diaphanoscopie. Les précautions à prendre sont d'éviter de faire entrer en contact le doigt qui palpe d’un côté avec un instrument de l’autre champ, ou de faire passer un doigt d’un champ à l’autre. L’asepsie des deux champs doit être séparée le plus possible. Les tractions à chaque extrémité du rectum séparé ne doivent pas être simultanées.

Par cette entr'aide continue, l’un ou l’autre des opérateurs se rendra compte de la nature des tissus intéressés pour les ménager ou les sectionner.

Par un décollement pré ou rétro-rectal, suivant la tumeur, les deux opérateurs errivent en contact. Il s'agit maintenant d’extirper le rectum et sa tumeur.

Exrinpariox. Deux cas peuvent se produire :

j° La tumeur n'est pas trop grosse et l'intestin pas trop friable.

L'opérateur périnéal passe une pince par le tunnel pré ou rétro-rectal depuis le périnée, saisit l'extrémité supérieure du rectum et le tire à lui. L’intestin se coude en avant ou en arrière. L'opérateur abdominal sectionne avec de longs ciseaux sous le contrôle de la vue et du toucher, les brides qui se tendent du rectum au voisinage; achève le décollement là où il n’a pas été fait, l'opérateur périnéal dirigeant les tractions de l'intestin et aidant au besoin par la diaphanoscopie.

Le segment rectal portant la tumeur et entouré de son atmosphère cellulo-graisseuse et ganglionnaire ainsi libéré est retiré par le champ périnéal.

2° Si la tumeur est trop grosse, on ne pourra replier le rectum sur lui-même pour le dégager. Si la tumeur est assez évoluée, les tissus trop fragiles ne permettront pas la moindre traction sur le périnée, avant la libération complète du rectum, sans se rompre.

Dans ces cas, 1l faudra libérer le rectum de tous côtés, les deux chirurgiens s’entr'aidant et l'extraction se fera de bas en haut, du ventre vers le périnée. Le rectum portant sa tumeur sera dégagé par le périnée comme dans les cas précédents.

Une révision soigneuse de la cavité du petit bassin complète cette exérèse.

PÉRITONISATION, — D'ordinaire, l’opérateur abdominal se trouve devant une brèche péritonéale d’une petitesse surprenante. Il la fermera par un surjet continu parfaitement hermétique.

La péritonisation sera facilitée chez la femme par la conservation de l'utérus el de ses annexes. On comprendra dans le surjet le fond utérin et les ligaments ronds.

Cependant, chez l’homme, le péritoine restant peut-être trop court pour réparer la brèche. Si l’anse sigmoïde est suf-

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fisamment longue, on la déroule de facon à créer un anus iliaque sigmoïdien droit. On fera une péritonisation transversale avec l’anse sigmoïde, au-dessus de la brèche, suivant le procédé de péritonisation utilisé en gynécologie et dit à la Chaput.

ANUS ILIAQUE, — L'extrémité libre du sigmoïde isolé hors du ventre, est passé de dedans en dehors, par une incision de décharge iliaque gauche et tiré de 7 à 8 centimètres, suivant le procédé de Schneider — connu de longue date au Japon Fujinami — de la sorte, les sutures de la paroi sont protégées plus sûrement du contenu intestinal. On évitera par ce procédé, bien des gangrènes, des péritonites, des septicémies.

Au bout de quelques jours, l'intestin deviendra nécrotique à la suture à la paroi, mais paroi et intestin étant déjà accolés de facon étanche, l'intestin ne produira pas de souillure précoce des sutures cutanées.

L'opération se termine par la fermeture en un plan au fil métallique de l’incision de laparotomie.

Pansement antiseptique hermétique de la suture médiane et de l’incision de l'anus iliaque.

La plaie périnéale sera comblée par un méchage important périnéal, poussé jusqu'au contact du surjet de péritonisation; on la rétrécit par des crins.

On place une sonde de Petzer à demeure dans la vessie.

Pour combattre encore la cellulite pelvienne, on injectera au malade les trois premiers Jours

40 centimètres cubes de sérum antigangréneux, deux fois par jour;

30 centimètres cubes de sérum anticolibacillaire;

40 centimètres cubes de sérum antistreptococcique.

Le premier jour, on surveillera bien le cœur du malade prêt à dominer toute défaillance. On fera un litre de sérum salé par jour, et éventuellement une tranfusion.

Par la suite, on appliquera les soins ordinaires aux opérés du rectum : lavements, purgations, etc...

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