INDICATIONS

Nous n'avons pas la prétention de traiter toutes les indications d'intervention sur le cancer du rectum. Ces indications ne concerneront que strictement la méthode d’amputalion combinée synchrone abdomino-périnéale.

Cette méthode exige tout d'abord une résistance physique suffisante chez le malade, pour supporter sans défaillance le shock consécutif à l’exérèse complète et rapide du rectum cancéreux et de tous les tissus tributaires. Shock que l’on s’ellorcera pourtant de réduire au minimum On comprend que dans ces conditions, cette méthode ne pourra être appliquée qu'aux sujets au-dessous de 60 ans, mis à part les cas de conservation physique non en rapport avec l’âge.

Au point de vue du sexe, la méthode synchrone est plus facilement applicable à la femme qu'à l’homme. Les manœuvres opératoires jouissent d’une plus grande aisance dans un bassin plus vaste. Le péritoine laissera plus d’étoffe Hbre après l’amputation. Enfin, l'utérus qu'il vaut mieux, contrairement à l’ancienne doctrine classique de Tixier, ne pas enlever systématiquement avec ses annexes, fournira un bon matériel de remplissage pour le petit bassin presque vide, et un soutien pour la voûte péritonéale inférieure.

Chez l’homme, une difficulté vient du fait que les bourses et la verge sont une gêne pour le champ périnéal. Kirschner conseille de les fixer à la cuisse droite par une bande adhésine. La question de l’étroitesse du bassin n'intervient plus car un opérateur éclairant et guidant l’autre, le deuxième opérateur n'est nullement gêné dans sa pratique. Il en est de même de la péritonisation. Par cette méthode, intervention

Mi.

toujours sous le contrôle de la vue, l'étoile péritonéale sera plus ménagée que dans d’autres méthodes plus aveugles lors de l'exérèse, Le péritoine de l’homme plus sensible aux agents microbiens que celui de la femme, d’après bien des auteurs, se défendra tout aussi bien car les causes d'infection seront mieux prévenues.

Au point de vue de la localisation, la méthode synchrone ne s’appliquera pas à tous les cancers quel qu’en soit le siège.

Les avantages de certaines méthodes sont actuellement connus et indiscutables. Il suffit de se rapporter aux travaux du grand nombre d'auteurs qui les défendent de toute leur ardeur pour être persuadé de l'avantage de leurs méthodes préférées en certaines circonstances.

Soupault reprit entièrement, en 1927, les origines, les différents modes opératoires, les avantages et inconvénients de la méthode de Hartmann pour l'intervention sur les cancers à la jonction du sigmoïde et du rectum, et du haut rectum; c'est-à-dire, cancers limités en bas, intérieurement à la troisième valvule de Houston, extérieurement à la partie inférieure du cul-de-sac de Douglas.

Cette pratique courante a fait ses preuves et est accepiée de tout le monde.

Pourtant, Charrier, de Paris, en 1934, revoit entièrement l'opération de Hartmänn, comme l'avait fait Soupault, précisant bien des points, l'améliorant surtout au point de vue drainage et prévention de la cellulite pelvienne, cause principale d'échec. Comme dernier argument en faveur de sa méthode, il donne comme preuve de sa valeur sa belle stalistique.

De même pour les cancers très bas situés, les avantages de l'intervention périnéale classique — simple et peu dangereuse d'après Challier et Mondor — ne se discutent plus pour beaucoup de chirurgiens qui reculent devant les risques de l’abdomino-périnéale,

Done, tout comme l’abdomino-périnéale combinée, l’amputation abdomino-périnéale synchrone du cancer du rectum S'appliquera surtout aux cancers de l’ampoule rectale et immédiatement sus-ampullaires.

Si dans cette méthode on doit observer des limites dans le sens axïal, l'extension périphérique ne sera pas un obstacle, une contre-indication, bien au contraire.

Dans la deuxième observation, la malade avait été jugée inopérable et l'intervention a parfaitement réussi. La malade x résisté, se rétablissait, quand elle à succombé à la défaillance de son cœur en bien mauvais état depuis longtemps.

Nous contrecarrons l’idée établie, que seule l’extension périphérique du cancer entrait en ligne de compte pour juger de l’opérabilité.

Autrefois, le chirurgien découvrant par l'examen un rectum bloqué de toute part par des adhérences, n’avait à sa disposition aucun moyen clinique pour faire la démarcation entre les deux variétés d’adhérences, néoplasique ou inflammatoire. Même à l'intervention on ne pouvait pencher pour l’un ou pour l’autre genre si elles étaient nombreuses et solides. On remettait la discrimination à plus tard. Lorsqu'un anus contre nature palliatif établi, en dérivant bien le cours des mafières et en diminuant les résorptions septiques au niveau des zones ulcérées amenait la régression et même la Hbération du rectum, on concluait à adhérence inflammatoire et on se risquait à intervenir. Sinon, on s'avouait impuissant devant le processus cancéreux.

Dans la méthode synchrone, en présence d'un rectum cancéreux bloqué dans le petit bassin, l’aide entre opérateurs permettra, quand même, de découvrir les plans de clivage, d'arrêter à temps un instrument, une main, une compresse engagé dans une voie dangereuse, prêt à causer un accident regrettable.

Nous n’envisageons que les adhérences quelle que soit leur nature, car dans les contre-indications, nous signalerons que

De

le chirurgien se verra obligé d'abandonner sans y toucher tout rectum bloqué avec propagation du processus cancéreux aux organes Voisins.

Plus simplement, la méthode abdomino-périnéale synchrone est indiquée chez les ujets en bon état général, capables d'une résistance physique appréciable. C’est là le point qui limite le plus son application.