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complètement les membres ; préalablement on aura vidé la vessie et le rectum.

On saisit la tumeur à pleines mains et on la comprime énergiquement mais sans violence. Pour faciliter sa rentrée, on insinue l'extrémité des doigts entre la tumeur et la paroi vaginale après avoir écarté les grandes lèvres. On essaye alors de faire remonter dans lPexcavation pelvienne, l’utérus d’abord, en le refoulant, le vagin ensuite en réduisant son renversement. Dans la majorité des cas, il existe en même temps de la rectocèle «et de la cystocèle. On pourra commencer par les réduire et terminer par la réduction utérine.

La position dans laquelle on doit placer la malade varie suivant les auteurs. Brunton et Courty préconisent la position genu-pectorale.

Le succès est presque toujours certain dans les 4 ou 5 premiers mois si la tumeur ne présente pas un volume trop considérable, passé ce délai, il est plus douteux.

Quoi qu'il en soit, on devra toujours faire preuve d’une grande prudence pendant les manœuvres. Si la tumeur présente des parties enflammées et turgescentes, la réduction présente plus de difficultés. Pour faciliter la réduction dans ces cas, on élève la tumeur et on fait des applications froides à sa surface.

Mais il est des cas où la réduction est impossible ; des obstacles insurmontables s'opposent à la réintégration de la tumeur dans l’excavation. C'est ce qui arrive lorsqu'il existe des adhérences péritonéales du fond de l’utérus. Ce sont, pour la plupart, des prolapsus

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très anciens qui devieunent douloureux ou qui augmentent sous une influence quelconque.

La muqueuse vaginale peut présenter des uleérations. Elles ne constituent pas une contre-indication ; on doit toutelois leur faire subir, au préalable, un traitement approprié et éviter surtout qu'elles se souillent au contact des urines ou des vôêtements.

La tumeur, une fois réduite, aura tendance à se prolaber de nouveau pendant un eflort ou même simplement dans la position debout.

Il faut donc essayer de la maintenir en place. Voyons done comment on peut contenir la tumeur.

Contention de la tumeur. — Les moyens contentiis mécaniques sont constitués par les pessaires. Le nombre et le modèle des pessaires est très variable. Ils sont employés par la plupart des chirurgiens ; quelques-uns cependant en condamnent l'emploi. Le pessaire tient lieu, pour eux, de corps étranger et peut provoquer l'avortement.

Dans les cas de prolapsus ancien, l'emploi du pessaire ne présente pas de graves inconvénients. La sensibilité des organes s'est depuis longtemps émoussée et on n'a pas à craindre que le contact des pessaires avec les muqueuses vaginale et cervicale, ou les sécrétions pathologiques auxquelles ils peuvent donner naissance, aient un résultat fâcheux sur la marche de la grossesse.

Dans le cas de prolapsus récent, l'utérus a encore gardé toute son irritabilité et le pessaire, qui pourrait déterminer des contractions utérines, doit être proscrit.

C'est Ambroise Paré qui eut, le premier, l’idée du pessaire, ce fut Mauriceau qui l’appliqua ensuite avec succès. Son emploi est aujourd’hui très répandu. Les meilleurs sont ceux qui prennent leur point d'appui sans provoquer de douleurs et qui peuvent facilement être désinfectés. |

Parois le périnée est trop peu résistant et ne permet pas au pessaire d’avoir une action efficace. Pour le suppléer on emploie alors un coussin périnéal, retenu lui-même par un bandage en T.

S'il se produit des phénomènes graves d’enclavement, et que la réduction soit impossible, il faut pratiquer soit l'avortement, soit l’accouchement prématuré. e

Il peut arriver que le prolapsus se produise au moment du travail ou se reproduise à ce moment là après étre resté contenu tout le temps de la grossesse ; on doit tout de même alors essayer de le réduire.

Il est certain qu’alors la réduction présente des difficultés qui peuvent être considérables. On aura à lutter contre l’action des muscles abdominaux et pelviutérins. Mais quelle que soit la violence de ces contractions, les tentatives de reposition devront toujours être très prudentes.

Le prolapsus a une tendance à se reproduire avec une très grande facilité. Ce qu'il faut surtout éviter c'est qu'il ne reparaisse pas pendant l’accouchement.

On conseille à la femme de ne pas pousser, mais cette recommandation est le plus souvent illusoire.

On peut diminuer l'intensité des contractions utérines par l’anesthésie chloroformique. |

L’utérus une fois en place, et l’on doit essayer tous les moyens afin de l’y maintenir, on place un aide à cheval sur la malade, le dos regardant de son côté. Il saisit la tumeur avec des linges mouillés et il résiste à sa progression sans essayer de la faire remonter (Doleris). j

Si la dilatation du col s'effectue lentement on peut la hâter.

On peut employer des injections chaudes ou avoir recours à une dilatation mécanique. Osiander a proposé l'élargissement de l’orifice cervical à l’aide des doigts. Elle est quelquelois inapplicable à cause de la dureté parlois trop grande du col ou de son hypertrophie trop considérable.

Mais l'élargissement du col est souvent suffisant pour permettre l’expulsion naturelle de l'enfant, quelquelois, cependant, il est tout juste suffisant pour permettre l'introduction des cueillers du forceps.

Bien que le travail soit long, si l’enfant ne souffre pas, iln’est point indiqué d'intervenir. On auscultera souvent le cœur du fœtus à ce moment ; mais si des signes de souffrance se manifestent, soit par une diminution des bruits du cœur, soit par l'évacuation de méconium, il faut hâter l'accouchement.

Les moyens qu’on peut employer sont assez nombreux.

Certains auteurs ont proposé de faire des incisions sur le pourtour de l’orifice du col. Elles sont surtout indiquées quand le col est très peu dilatable. Pour les pratiquer, on incise sur une sonde canelée en ayant soin d’écarter au préalable la tête et aussi la vessie. Il

vaut mieux faire un grand nombre d'incisions de dimensions moindres qu’un petit nombre de dimensions plus considérables. L’orifice du col s'agrandit alors de lui-même.

On ne suture pas si les incisions sont nombreuses et de peu d’étendue, mais il faut autant que possible, faciliter la réunion par première intention. On fera de l’antisepsie vaginale et l’on évitera d’avoir des lochies fétides.

Ce procédé a été beaucoup eMployé autrefois, de nos jours, il devient de plus eu plus rare et tend à, disparaître.

Si la souffrance de l'enfant est trop vive, on peut employer le forceps ; il faut pour cela que Ja dilatation soit complète car les tractions n’augmentent pas la dilatation.

D’ordinaire, l’application est facile, on opère à la vue. La difficulté consiste dans la traction. La matrice ne résiste pas et on augmente le degré du prolapsus.

Pour retenir l'utérus, divers procédés ont été essayés ; on peut employer une serviette percée d’un orifice pour laisser passer la tête, ou bien des aides ‘ saisissent la tumeur sur les côtés avec des linges mouillés et empêchent sa progression.

Pour introduire le forceps, on peut quelquelois rencontrer de la résistance à cause de l’application étroite de l'utérus sur la tête.

Une fois le forceps introduit, on a pu (Augestein), en refoulant la présentation, reposer l'utérus.

S'il s’agit d’une présentation de l'épaule, on aura recours à la version podalique. Certains auteurs l'ont