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extraire un enfant vivant. Y aurait-il dans des cas semblables d’autres interventions qui se pourraient ou se devraient employer ?

C'est là en somme la question de l'extraction des gros fœtus par la voie haute, question amorcée en 1909 par M. Potocki et soulevée à nouveau en mars dernier à la Société d'Obstétrique, de Gynécologie et de Pédriatiede Paris (1).

Dans une des dernières séances de cette société, M. le professeur agrégé Lepage citait un cas de gros enfant pour lequel, la mère voulant un enfant vivant, il avait dû pratiquer, le bassin étant cependant normal, l'opération césarienne. Il s'agissait dit M. Lepage, d’une femme de 32 ans, enceinte pour la 4: fois.

Le 1% enfant extrait au forceps pèse 4.000 gr. mort 3 heures après sa naissance. Placenta : 830 gr. Suites de couches normales.

Une ?° grossesse; avortement de ? mois.

Une 3° grossesse ; accouchement à terme, présentation défectueuse : siège décomplété mode des fesses. Grandes difficultés d'extraction. Délivrance artificielle. L'enfant succombe quelques heures après sa naissance.

Enfin 4° grossesse : travail très laborieux. Devant le refus de la mère d'accepter le forceps, M. Lepage pratique la césarienne. Enfant vivant, suites opératoires normales.

M. Lepage insiste sur les hésitations qu'il a éprou-

vées à intervenir chez cette femme dont le bassin était

(1) Journal de Médecine de Paris. XXXI° année. N° 17.

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normal. Ce qui l'a décidé c’est le désir de la parturiente d'avoir un enfant vivant.

M. Rudaux ayant eu les mêmes difficullés pour extraire un fœtus malgré un accouchement provoqué à 8 mois (l’enfant pesait 11 livres et était mort-né), exprime l’opinion qu'en cas de grossesse ultérieure, il conseillerait l'opération césarienne.

Le Professeur Pinard ajôute que les deux observations de MM. Lepage et Rudaux sont précieuses, car elles montrent que la thérapeutique obstétricale est en pleine évolution, mais il demande qu’on se garde d’aller trop vite sur ce terrain et qu'on cherche de plus en plus à bien préciser les indications nettes de l'accouchement par la voie haute.

En somme les indications toujours exceptionnelles de l'opération césarienne seront surtout tirées de l'histoire des accouchements antérieurs et des difficultés rencontrées pendant l'extraction par des médecins rompus à

la pratique des accouchements.

Mais la tête n’est pas seule, chez les gros fœtus, a être cause de dystocie, souvent aussi l’accouchement des épaules rencontre des difficultés, étant donné la longueur du diamètre bis-acromial, souvent supérieur à la moyenne.

Levret, Jacquemier, et Desmontils ont, d'ailleurs, attiré l'attention sur cette dystocie causée par la longueur de ce diamètre fœtal. Et ce n’est pas seulement par ses dimensions qu'il met obstacle à la sortie du tronc, c’est

“encore par la position dans laquelle ilse place par rapport au bassin de la mère : l'épaule postérieure appuyant sur le sacrum, tandis que l’antérieure vient s’accrocher sur la symphyse pubienne et la déborde ; et cette -disposition ne fait que s’accentuer du fait des efforts de la mère et des tractions de l’accoucheur.

Mais une telle dystocie est vraiment rare, car nous ‘n'en avons pas rencontré un seul exemple; dans quel- -ques cas la tête fœtale sortie spontanément ou extraite par le forceps, restait appliquée à la vulve ou les -épaules retenues à la partie supérieure de l’excavation descendaient difficilement ; mais presque toujours il a -suffi, la femme étant placée au bord du lit, de tractions, parfois il est vrai, énergiques, prolongées et répétées pour que les épaules s’abaissassent et arrivassent surle «bassin mou où elles se dégageaient facilement.

Dans quelques cas rares, on a dû procéder au dégage- -ment successif des bras, mais la manœuvre de Couder a été toujours suffisante et a permis de dégager les -épaules et par là l’extraction normale du tronc.

Nous devons ajouter également que, dans l’accouche- .ment de la tête première, nous n’avons pas remarqué de dystocie causée par le diamètre bitrochantérien.

En résumé, notre statistique de primipares acouchant -de gros fœtus nous donne les résultats suivants : sur 81 femmes primipares à bassin normal et 77 présentations du sommet : 63 expulsions spontanées ayant donné 62 “enfants vivants et 1 mort et 14 forceps ayant donné 12

«enfants vivants et 2 morts.

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Nous savons, d'autre part, que les applications de: forceps ne se font pas sans causer des lésions qui sont parfois importantes pour la mère et pour l’enfant. Celles que produit le forceps chez les primipares enceintes de gros fœtus ne s’écartent cependant pas sensiblement des lésions que toute primipare subit en cas d'intervention de cette nature.

Nous avons en effet noté 37 fois de petites déchirures. de la vulve ou du périnée pour lesquelles quelques serrefines ou crins de Florence ont été suffisants à amener la réparation intégrale. Toutefois, et l'on est en droit de s’y attendre, le forceps, dans ces cas de primipares. à gros enfants, a produit 4 déchirures complètes du périnée. Dans ces 4 cas, il s'agissait de garçons, du poids de 4.150 à 4.260 grammes ; les circonférences de la tête fœtale n’élaient cependant pas exagérées, car elles mesuraient de 37 à 38 centimètres pour la grande circonférence et de 33 à 34 centimètres pour la petite ; la cause de ces importantes lésions était l'ossification des sutures. du crâne, ossification précoce qui permettait un chevauchement moindre des os du crâne et par conséquent diminuait la possibilité de l'amoindrissement de la tête dans son passage à travers la filière vulvo-périnéale.

Quant à la délivrance, elle ne présente pas de particularités notables et ne cause guère d'accidents graves. Nous. avons en ‘effet trouvé chez les primipares accouchant de: gros enfants, soit en présentation du sommet, soit de: toute autre façon, une majorité grande de délivrances. naturelles et complètes, qui va jusqu’à 74 sur 81. Les 7