ARLES

COXa vara traitées ainsi montrent au contraire une déformation typique, le col paraît raccourci sur ses bords supérieur et inférieur, la tête est élargie ct aplatie, ayant tourné dans la cavité cotyloïde.

3°) La réinfraction est une méthode brutale qui risque fort de déterminer un décollement épiphysaire. $

Redresser un col encore mou « par des fractures « parcellaires, qui ne doivent cependant aller ni «, Jusqu'à la fracture complète, ni jusqu'au décol- « lement épiphysaire,'me paraît, dit Sorrel, assez « puéril. Si, par ailleurs, les tissus avaient repris « leur consistance normale, il ne se produirait rien « du tout;qu'une entorse de la hanche, Dans le pro- « mier cas, le résultat a toute chance d’être mauvais (témoins l'observation rapportée par Sorrel et l'observation II citée au chapitre précédent). « Dans le second, il sera nul à moins qu'il ne per- « siste quelque raideur articulaire ».

4°) Enfin la réinfraction favorise ou réveille l’arthrite de la hanche.

On a coutume de porter un pronostic réservé sur toutes les fractures articulaires. Pourquoi la fracture provoquée qu'est la réinfraction échapperaitelle à la règle? Lamy lui-même écrit : « Le trauma- « tisme doit s'accompagner d'épanchement :ar- -« ticulaire qui s'organise et enraidit Ja hanche …. Il faut donc mobiliser précocement après Ja réinfraction. On voit quelles raideurs désespérantes

3 Dum,

peut obtenir R. Bloch qui immobilise trois et quatre mois.

Il semble, par conséquent, que les meilleurs prunostics s'accommodent ici des traitements les plus simples.

C’est dire qu’il faut absolument condamner toute intervention sanglante ouvrant la capsule et en particulier la résection de la tête fémorale. Gravité Opératoire réelle disproportionnée d'avec l’affection en cause, résultat presque toujours mauvais, ankylose presque fatale : tel en sera le bilan alors que les {’oubles fonctionnels neuvent disparaître d’eux-mémes en partie.

Pathogénie de la Coxa Vara

{Son importance thérapeutique)

Cast + :

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Il semble bien actuellement que la coxa vara soit due à une maladie du cartilage de conjugaison, à un trouble d'accroissement de ce cartilage, « une dyschondroplasie » suivant lexpression du Professeur Ombrédanne. ;

Pour lexpliquer, la théorie statique est insuffisarite : le poids du corps, la station prolongée debout ne peuvent suffire à provoquer l’incurvation du col. S'il en était ainsi la coxa vara devrait être une affection beaucoup plus fréquente qu'elle ne l'est. La coxa vara n’est pas uniquement une maladie de surcharge.

La théorie traumatique est insuffisante. Le traumatisme invoqué à l’origine du décollement épiphysaire’ ou de la coxa vara est souvent minime.

Force est d'admettre une lésion préalable du col?

1° Quelle peut être cette maladie”du col?

2° Quelle est son étiologie?

Tels sont les deux problèmes que nous voudrions essayer de résoudre.

1. Le col du fémur se développe suivant le mode d'ossification enchondrale.

C'est un trouble de l’ossification enchondrale qui explique la cora vara. ;

Classiquement, l’os dérive du cartilage. Les os-

téoblastes ont pour ancêtres les cellules cartilagineuses qui se sont modifiées profondément au niveau de la zone ostéoïde. IL y à, en un mot, transformation où métaplasie.

Pour d’autres auteurs (Leven, Stieda, Robin et plus récemment Leriche et Policard), l'os se substitue au cartilage mais n’en dérive pas. Le modèle cartilagineux se borne à fournir des travées directrices de durée transitoire.

Les cellules cartilagineuses se flétrissent et disparaissent. Les ostéoblastes seraient des cellules conjonctives apportées au squelette avec les vaisseaux. L’os résulterait d’une :

Néoplasie qui comprend essentiellement deux phases :

— Une période de résorption normale des cellules

cartilagineuses.

— Une période d’édification osseuse.

. Cette période de résorption pourrait expliquer une faiblesse passagère du col. C’est à ce moment que se produirait la coxa vara sous l’action de causes mécaniques insuffisantes par elles-mêmes à expliquer une telle déformation. |

Que cette résorption se fasse trop intense ou trop prolongée : on assistera à l'apparition d’une coxa vara banale.

Que cette résorption se fasse trop rapide, on pourra voir survenir un accident brutal : le décollement épiphysaire.

Dante

Ce trouble de la résorption normale des cellules cartilagineuses pourrait expliquer non seulement la COXa vara mais l'apparition d’autres déformations ielles que le genu valgum. ( C’est par un processus analogue, exagération du stade de résorptlion, que semblent s'expliquer les déformations du rachitisme de la première enfance. Il est logique d'admettre que ce phénomène de résorption anormale peut apparaître à n'importe quelle période de l’évolution du cartilage de conjugaison et ceci Jusqu'à la soudure du noyau épiphysaire. Ainsi se rapprochent les déformations de la première enfance et de l'adolescence et l’on comprend que leur similitude clinique et anatomo-pathologique les fassent confondre dans la même terminologie :

Le Rachitisme

Leur seule opposition consisterait dans leur date P

s A Rachitisme tardif.

d'apparition : be ; Rachitisme précoce.

D'ailleurs, n'est-ce pas à l’époque des grandes poussées de croissance que se manifestent pareils phénomènes et, sans vouloir fixer de terme à l’évolution du rachitisme, la logique voudrait que l’on conçoive toutes ces lésions comme des maladies ou troubles de croissance, c’est-à-dire comme des dys-

chondroplasies.

IT. S'il fallait une preuve de plus pour faire l’unité de ces syndromes, on la trouverait facilement

— ho —

dans l'étude des influences sous lesquelles s’établissent les troubles de croissance du nourrisson ou de la deuxième enfance : | 1° Les infections en particulier la syphilis, le facteur le plus actif de toutes les dyschondroplasies. >° Les troubles alimentaires, intoxication ou carence, carence quantitative et surtout qualitative. L'enfant nourri d’hydrates de carbone a besoin d’albumine pour continuer sa croissance. La coxa vara se rencontre surtout chez les travailleurs de Ta campagne qui mangent peu d’albumine.

3° Enfin les troubles glandulaires ne sont pas rares ; ces malades peuvent être :

des hypothyroïdiens, des adiposo-génitaux.

Rachitisme précoce, rachitisme tardif : le rapprochement nous paraissait indispensable. Le traitement du rachitisme précoce est maintenant bien établi. De l’analogie des deux affections on peut tirer des conclusions thérapeutiques pour la coxa vara. | 1° Nécessité d’un traitement médical 2° Importance de l’immobilisation.

Et de fait, sous l'influence du repos au lit, de même que l’on voit les déformations rachitiques disparaître on peut voir la coxa vara se redresser partiellement (observ. IV, VI, VID. |

Discussion thérapeutique

Nas

Le traitement de la coxa vara doit être envisagé à deux périodes différentes

1° Au stade de coxa vara en évolution, stade de début pendant lequel les tissus sont malléables : le col s’incurve progressivement.

2° Au stade de déformation fixée : les tissus ont repris leur consistance normale.

I. AU STADE DE COXA VARA EN ÉVOLUTION : le traitement s’inspirera des indications suivantes

1° Du point de vue général : guérir le rachitisme.

2° Arrêter et guérir les phénomènes inflammatoires.

3° Empècher et corriger les déplacements mécaniques mais avec prudence.

4° Prévoir les raideurs articulaires et l’atrophie musculaire.

1. Guérir le rachitisme : Le traitement médical en est bien connu ; on surveillera l'hygiène, l'ali-. mentation ; on pourra pratiquer des curés de réminéralisation.

Même en l'absence de troubles glandulaires nets, peut-être la dystrophie osseuse. bénéficierait-elle , de l'opothérapie. Enfin poussant jusqu'au bout l'ana: logie avec le rachitisme précoce, il serait possible

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À . T Le de conseiller les rayons ultra-violets. Nous n'en avons dans le cas présent aucune expérience.

2. Arrêter et guérir les phénomènes inflammaloires : Pour cela il faut immobiliser le malade au lit: c'est par cetté mesure que doit commencer tout traitement de coxa vara au début. La difficulté est de fairé accepter à un sujet dont les douleurs sont souvent légères ou rapidement calmées un repos qui doit être absolu et prolongé:

3. Empêcher ‘ou corriger les déplacements mécaniques. Ici encore la première condition à réaliser est le décubitus qui supprimant le poids du corps empêche la déformation de s’accentuer. Mais si l’incurvation du cel est déjà marquée il faut faire. plus : on pourra réaliser une extension continue sur le membre malade en abduction et rotation interne. On pourra fixer la jambe en position de Whitman, c'est-à-dire en abduction et rotation interne fortes. C’est là une méthode « douce, lente et prolongée » qui n’a rièn de commun avec le procédé de réinfraction « rapide et brutal » visant à provoquer des fractures parcellaires pour redresser létcot.

Quant au traitement sanglant, à part de rares exceptions, il doit être rigoureusement proscrit à ce stade. La coxa vara comporte uniquement un pronostic fonctionnel. I1 faut condamner toute inter: vention ayant une gravité quelconque et laissant le plus souvent une fonction articulaire mauvaise.

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Plus intéressants toutefois sont les essais de vissage et d'enchevillement récemment tentés. Cette dernière méthode, en particulier, appliquée assez précocement, apportant à pied d'œuvre, en cas de décalcilication intense, des éléments d'os nouveaux, ‘paraît contribuer rapidement à la restauration du col. M. Lance l’a heureusement appliquée trois mois après une réinfraction chez un des malades dont il nous a communiqué l'observation (obs. XI). Bircher a rapporté le premier cas de coxa vara enchevillée en octobre 1922. Mauclaire à rapporté en mai 1926 le cas d’une coxa vara traitée par lui en décembre 1921 par ostéotomie oblique à la base du col, autogreffes ostéopériostées et vissage métallique du col sous écran. Quatre ans et demi après, la vis reste bien tolérée. « Il n’y a aucune limitation des mouvements, le malade s’accroupit très complètement. » Il persiste seul un raccourcissement de deux centimètres.

Ge sont là des méthodes trop récentes, trop rarement appliquées pour pouvoir juger définitivement de leurs résultats. Quant à leurs indications, il semble qu'elles doivent être ‘rares ici : décalcification intense dans le cas de M. Lance ; affaissement très marqué du col dans le cas de Mauclaire.

Elles deviennent irréalisables en tous cas si les déformations du col sont trop accentuées dans le sens anféro-postérieur. Seule la radiographie peut décider de leur utilité et de leur possibilité.

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4. Prévoir les raideurs articulaires et l'atrophie musculaire : Quel que soit le traitement employé, on n’oubliera pas la fréquence des réactions articulaires et, pour éviter les raideurs consécutives, il faudra précocement et fréquemment pratiquer des séances de mobilisation au lit. Cette mobilisation sera passive au début, essayant de lutter contre les mouvements les plus diminués, puis, le malade étant toujours couché, active. Si l’on emploie l'immobilisation plâtrée, il faudra changer d'appareil souvent, au minimum tous les mois.

L'atrophie musculaire est presque fatale. Outre les mouyements, on pourra conseiller le massage et la faradisation qui la préviendront dans une certaine mesure. |

Existe-t-il des signes qui permettent de reconnaître que la coxa vara a terminé son évolution?

Sorrel les résume à trois :

1° Temps écoulé depuis l'apparition des premiers Signes ;

2° Disparition de la douleur à la pression de la” tête ;

3° Signes radiographiques qui montrent la récalcification osseuse.

Mais, pratiquement, aucun signe absolu ne marque le passage au stade suivant.

= he Ii. STADE DE DÉFORMATION FIXÉE.

1° I faut être prudent dans la reprise de la marche, attendre en moyenne 6 à 8 mois d'après Whitman.

Certains conseillent le port d’un appareil tuteur.

Il est plus simple de faire marcher le sujet avec des béquilles en lui interdisant au début l'appui sur la jambe malade. L’articulation est ainsi laissée libre et le membre agit encore de tout son poids sur la déformation du col.

Assez précocement, on pourra conseiller la bicyclette qui représente une mobilisation active excellente en même temps qu’elle soustrait la hanche au poids du corps.

On interdira longtemps la station prolongée debout, les fatigues d’un apprentissage trop dur. Pendant la deuxième et la troisième année, le malade sera soigneusement surveillé. 11 faut se méfier des rechutes jusqu'à l’âge adulte, faire de temps en temps une radiographie des deux hanches, craindre une atteinte bilatérale possible.

2° Traitement orthopédique.

Lorsque le malade recommence à marcher, on peut lui faire porter une talonnette mais du côté sain. Celle-ci exagèrera encore le raccourcissement réel du côté malade, s’il existe, mais augmentant la bascule du bassin, elle luttera contre l’adduction et la fermeture de l'angle cervico-diaphysaire. |

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Plus tard seulement, on pourra masquer la claudication, en faisant porter cette talonnette du côté malade.

Même à ce stadé, ik ne faut pas se hâter de recourir à l'intervention chirurgicale. ,

Certains mouvements restent limités, l’articulation plus ou moins ankylosée, mais le malade peut s’'accommoder de son infirmité mieux qu'on ne pourrait le supposer à la lecture des radiographies. C'est ainsi qu'un des malades soigné au pavillon Kirmisson garde une ankylose presque complète, qui ne l'empêche pas d'exercer le dur métier de garçon épicier (observation D). |

Si la marche est réellement gênée, que le malade ne puisse s'asseoir, s’agenouiller, on pratiquera a la plus simple, la plus satisfaisante dans ses résultats :

L'ostéotomie sous-trochantérienne. Transversale, elle permet de corriger facilement la rotation externe qui est la déformation de beaucoup la plus gè-.. nante, elle remédie à l’adduction ; oblique, elle permettrait parfois un léger allongement du membre. Certains préfèrent l’ostéotomie intertrochantérienne, cunéiforme à base externe, qui faciliterait l’abduction du membre, surtout avec une ténotomie ou une désinsertion des adducteurs.

La transplantation du grand trochanter sur la diaphyse à donné de bons résultats à Manninger, puis à Veau et Lamy.

On a rarement l’occasion de pratiquer de petites résections partielles destinées à abraser des productions osseuses gênant les mouvements.

Enfin même à cette époque de déformation fixée, il faut s’interdire toute opération ouvrant là capsule : résection de la tête et du col, ostéotomie transcervicale qui aboutissent presque fatalement à l’ankylose et font courir au malade des risques opératoires importants.

Him.

Observations

Recueillies à l'hôpital des Enfants-Malades de I à VIT inclus Recueillie à l'Hôpital mililaire Bégin... | VIII

Communiquées par M: le Docteur Lance.. de IX à XIT inclus Communiquées par M. le Docteur Huc- de XIII à XVII inclus

Fa

Observations de John Albert Key.

ORSERVATION I Observation recueillie à l'hôpital des Enfants-Malades. Ch... Maurice, commis épicier, Diag. : Coxa vara double avec décollement épiphysaire. D janvier 1925 Bonne santé habituelle. Il y à quatre mois commence à boiter un peu à la fatigue. Il y a un mois est apparue une douleur vive dans la hanche gauche, irradiant vers le genou. Continue pourtant son travail, mais avec peine. Du 1° au 4 janvier, la douleur augmente et oblige le malade à rester

couché. Il vient consulter et entre le 5 aux « Enfants-Malades ».

Examen : Jeune garçon de 14 ans et demi. Les douleurs très vives rendent la marche complètement impossible.

a) Membre inférieur gauche.

Fixé : en rotation externe à 80°.

en adduction à 15°.

Toute mobilisation passive est impossible.

b) Membre inférieur droit :

Indolore mais raide.

Abduction limitée à 45°.

Flexion complète impossible. |

Pas d’hyperextension.

Adduction libre.

€) La mensuration est difficile, car on ne peut mettre les membres en position symétrique, mais le grand trochanter gauche est remonté d’un centimètre et demi.

d) Du côté gauche, la pression sur le grand trochanter et sur la tête fémorale au pli de laine est douloureuse.

e) Il ne semble: pas y avoir de ganglions.

2 Fo

f) Il existe une atrophie musculaire de Acm. à la partie moyenne de la cuisse gauche.

Radiographie : coxa vara. double.

À gauche : avec décollement épiphysaire.

A droite : l’inflexion paraît plutôt être médio-cervicale.

‘Il existe un spina bifida occulta de la première sacrée.

"FRAITEMENT

Sous éther mobilisalion, puis le 12 février 1925, réduction et plâtre du côté gauche.

En abduction : 30°.

Rotation int, : 20°.

Plâtre gardé trois mois, puis mobilisation.

3 juin 1926 :

Le malade fait normalement son métier d’épicier ; il ne se fatigue pas, ne souffre pas de la hanche ; ne ressent que rarement de légères douleurs, surtout aux changements de temps. La marche est assez bonne, mais il boite un peu, l'épaule gauche s'incline brusquement quand l’appui se fait à gauche. Au son, l’appui est plus faible de ce côté.

Le malade dit être gèné par certains mouvements : se chausser par exemple, monter un escalier.

ExAMEN : Le membre se présente en rotation externe légère, L’ankylose de la hanche gauche est à peu près complète.

Flexion permanente. Le membre étant au contact du lit, il existe une ensellure lorabaire qui permet le passage de l’avantbras.

Flexion et extension = 0.

Abduction et adduction = 0.

Rot. int. — 0.

Il n’y a pas de raccourcissement.

25 juillet 1927 :

Des deux côtés le membre se présente en rotation externe. Le malade marche sans douleur, avec un léger balancement

du tronc qui s'incline en avant. Pendant la marche, la jambe droite est en flexion, la gauche en extension. Eimilalion des mouvements Flexion :

À droite, dépasse un peu 90°.

À gauche : 30° environ.

Adduetign À droite : 10° à 15°.

À gauche : 5° environ.

Rot: int.

A droite : 30°.

A gauche : o°. ; Rot. ext.

À droite : 35°.

À gauche : 0°.

Distance épine iliaque a. s. trochanter : deux centimètres de chaque côté.