QUAND FAUT-IL OPÉRER

Nous croyons que celle question présente un intérêt capital. On sait qu'en ce qui concerne l'opéra- Hon césarienne pratiquée pour la première fois chez une femme les opinions des accoucheurs varient, les uns voulant faire de la césarienne une opé-

Le TUE

ration « plus chirurgicale qu'obstétricale » conseillent de la pratiquer chez'une femme arrivée av terme probable de sa grossesse, mais avant tout début de travail ; les autres se refusant à faire naître un prématuré et attendant qu'un début de travail ait permis de constater que l’accouchement normal soit absolument impossible.

Nous laisserons de côté cette discussion, en ce qui concerne une première césarienne, pour ne nous occuper que de l’opération itérative et nous croyons que pour cette dernière la question se pose d’une façon toute différente. Nous avons, en effet, à nous occuper d'une femme chez laquelle une ou plusieurs césariennes ont déjà été pratiquées ; l'impossibilité de l'accouchement normal est donc ici évidente sauf de très rares exceptions et c'était là, nous semble-t-il, l’objection principale faite à la césarienne précoce. C’est tout au moins l’objection qui semble avoir le plus frappé le professeur Bar, le défenseur de la césarienne pratiquée avant tout début du travail.

Et, d’un autre côté, il y a danger à laisser Île travail s’accomplir. Elles sont très rares les observations d’accouchements effectués normalement chez des femmes césarotomisées et encore s’agissait-il de cas spéciaux — d’un obstacle temporaire en général. Nous avons vu, en traitant de la rupture utérine et des amincissements de la cicatrice que les contractions utérines douloureuses et la distension de l’utérus en étaient d'importants facteurs.

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« Assurément la distension utérine ne suffit pas à créer la rupture. Parmi les cas de grossesses survenues après section césarienne, il en est qui furent compliquées d'hydramnios et qui évoluèrent sans accidents, il n’en est pas moins vrai que, dans un utérus à cicatrice affaiblie, la surdistension ne pgut qu'accroître les risques de rupture. » Et, en effet, si nous examinions les observations publiées de rupture de l’utérus césarotomisé nous voyons qu'elles se sont produites presque toutes ou à la fin de la grossesse ou pendant le travail et Couvelaire pouvait écrire en 1909 : « J'avais rassemblé, en 1906, 8 observations (de rupture) actuellement 27 sont publiées. Elles seraient peut-être plus nombreuses encore si un certain nombre de césariennes itératives n'étaient pratiquées avant tout début du travail », et. il conclut : « La sagesse est d'opérer ces anciennes césarotomisées dans les conditions chirurgicales fes meilleures. Une surveillance obstétricale attentive est nécessaire dans tous les cas. Les dernières semalnes de la grossesse doivent être surveillées dans une clinique où une intervention abdominale d'urgence peut être pratiquée

surtout s'il y a surdistension

utérine vers la fin présumée de la grossesse, avant le début du travail. Même, dans ces conditions on pourra être surpris par la rupture qui, à partir du septième mois, est possible sinon fréquenle. » Nous nous rangeons à cette opinion. Dans les quatre observations que nous publions à la fin de

cette étude, les premières césariennes furent faites

ET

après le début du travail ; quand aux opérations itéralives pour trois des opérées elles purent être pratiquées avant tout début du travail, les résultats opératoires en furent excellents. Pour une quatrième qui n'entra à la Maternité de Rennes, lors de sa deuxième grossesse, qu’en plein travail, les annexes et le liquide ammotique avaient une teinte verdätre, l'enfant avait souffert et ne put être ranimé qu'au bout d’une demi-heure de soins les plus pressants ; il mourut d’ailleurs peu de jours après sa naissance et l’autopsie montra des lésions de broncho-pneumonie.

Donc, nous croyons que si pour une première césarienne on peut attendre un commencement du travail pour bien s'assurer que les prévisions sont exactes, que l’accouchement normal est absolument impossible, pour une césarienne répétée, il faut surveiller la femme à la fin de sa grossesse et intervenir à l’époque la plus rapprochée possible du terme présumé. On ne saurait nous reprocher, dans ces conditions, d’avoir fait naître un prématuré qui l'est si peu, d’ailleurs nous avons eu l’occasion de revoir un des enfants nés d’une césarienne itérative, dont nous rapportons plus loin l'observation. Il est maintenant âgé de huit ans et semble bien portant el très normalement développé.