TRAITEMENT DES ADHÉRENCES

Distinguons les adhérences épiploïques, les adhérences utéro-pariétales, les adhérences utéro ou pariélo-intestinales ; ce n’est que très exceptionnellement qu'ont été signalées des adhérences de l'utérus : avec, d'autres organes, comme la vessie, dans une observation de Commandeur. j

Les adhérences de l'épiploon avec l'utérus ou la

paroi, seront celles que nous trouverons le plus souvent. Disons, tout de suite, qu'elles compliquent peu, en général, l'opération. En effet elles sont d'habitude très friables et faciles à dissocier, exceptionnellement elles sont très ne et l’épiploon peut arriver à former un matelas épais entre l'utérus et la paroi. Ces adhérences lâches épiploïques nous pourrons donc ou les libérer avec le doigt ou les sectionner entre deux pinces.

Les adhérences de l'utérus avec la paroi sont beaucoup plus rares, mais aussi beaucoup plus intimes et beaucoup plus gènantes pour l’opérateur. L'utérus peut, nous dit M. Brindeau, se fixer à la paroi constituant une véritable « hystéropexie spontanée. » Les adhérences sont, dans ce cas, plus ou moins étroitement liées entre elles, tantôt sous la forme de cordes, de tractus, entrainant le péritoine utérin en même temps qu’un peu de muscle ; tantôt ayant un aspect ligamenteux, comme un lien de suspension, comme un véritable ligament rond ; tantôt enfin formant un véritable pont qui relie la ligne de sutures utérines à la paroi abdominale. Dans certains cas, la paroi utérine peut être tellement adhérente. à l'abdomen qu'il est possible de pénétrer dans l'œuf sans ouvrir la cavité péritonéale ainsi que M. Brindeau l’a constaté lors d’une seconde opération et ainsi que l’ont signalé dans leurs observations respectives Wallace, Sinclair, Spencer, Rupin, Griesel, Everke-Nelog, Fry.

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Quelques-uns de ces auteurs considérèrent même celle particularité comme favorable, trouvant qu'elle simplifiait l'opération et Fry conseilla de fixer l'utérus à la paroi et dans tous les cas de se faire une règle d'inciser au niveau de l’ancienne cicatrice abdominale pour profiter d’une symphise ab-: domino-utérine possible. « Ce ne sont pas là opinions courantes ; la grande majorité des auteurs français repoussent la ventrofixation haute et, les adhérences étant plutôt une gêne qu'une facilité » (1), si l'on soupçonne celte union intime de la paroi et de la matrice, il sera prudent d'inciser en dehors de la première cicatrice.

Les adhérences utéro-pariétales ont un gros inconvénient, c’est celui de gèner parfois, si elles sont assez résistantes pour n'avoir pu être détruites, l'accès de la région antérieure et médiane de l'utérus. On sait, en effet, que l’incision classique de l'utérus dans la césarienne conservatrice porte sur la face antérieure de l'organe, à la partie médiane et audessus de l'anneau de Band. Aussi, cette région, facilement accessible sur un utérus gravide lors d'une première opéralion césarienne, sera-l-elle moins facilement alleinte dans l'itérative, soit que les adhérences recouvrent la région elle-même soit qu'elles entraînent un déplacement de l'organe.

« Quelle conduile tenir dans ce cas ? Bien en-

(1) Ganripuy, L'opération cœsarienne itérative. Presse Médicale, 1909.

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tendu essayer de libérer prudemment l'utérus dans la partie qui doit être incisée et alors faire porter son incision sur le point d'élection ; si la destruction des adhérences est trop dangereuse, on les respectera. Notre objectif, qui nous sépare de la chirurgie habituelle, n’est pas ici d'enlever mais d'ouvrir un organe, nous pouvons, par conséquent, nous accommoder de la place qui nous est réservée san: rien détruire systématiquement. Dans les cas où l'utérus est simplement dévié on pourra atteindre parfois le point à sectionner en refoulant en même temps que l'organe une des lèvres de l’incision. »

Il existe plusieurs observations relatant cette difficulté qu'ont rencontré certains opérateurs à trou- \ver la face antérieure d’un utérus dévié, tordu sur son axe, par le fait de vieilles adhérences. Quelquesuns de ces auteurs nous ont, en même temps décrit le procédé dont ils ont usé pour achever l'opération. En voici quelques exemples :

« Teuffel a rapporté le cas d'une femme qui avait été opérée deux fois, en 1886 et en 1894, par la césarienne conservatrice et qui, en 189 au septième mois d’une grossesse nouvelle dut subir un Porro à cause d’une rupture utérine menaçante. L'utérus était tordu de plus de 90 degrés sur son axe, sous l’action d’adhérences très épaisses et très étendues » (x). « De même dans la thèse d'Hoffmann pouvons-nous lire l'histoire d’un cas de rotation de

(1) SinGER. Thèse de Paris 1609.

l'utérus aulour de son grand axe, due à l'existence d'adhérences très épaisses faisant corde entre cet organe et la paroi abdominale. » (1). Dans un cas de M. Brindeau on a trouvé l'utérus fortement refoulé d'un côté par la masse intestinale et il a fallu maintenir en place les intestins à l’aide de nombreuses compresses pour pouvoir sectionner l'utérus. Dans une de ses observations cet auteur rapporte encore que l'organe était si dévié sur son axe qu'on ne pul ouvrir la matrice qu'après avoir récliné fortement la lèvre gauche de la paroi abdominale. Et il ajoute même que s’il avait voulu faire correspondre son incision cutanée à son incision utérine il aurait été obligé de tracer la première dans le prolongement du creux axillaire.

Johannosky avait été contraint, dans un cas, de porter son incision sur la face postérieure de l'uté. rus à cause d'adhérences utéro-pariétales très intimes mais c'est 1à, nous le croyons, un fait absolument exceptionnel, peut-être unique. Toutelois, d'autres incisions également atypiques ont été proposées elles intéressent néanmoins la face antérieure ou le fond de l'utérus. C’est, par exemple, l'incision transversale du fond ou procédé de Fritsch, l'incision sagittale du fond ou procédé de Müller. M.

Jeannin à montré dans son rapport (2) quels étaient

(1) Monatschirft für geb. gyn, 1897, p, 864.

(2) JEANNIN. Rapport à la Société Obst, de France, 1909.

les avantages et les inconvénients de cette technique atypique. Nous devons dire cependant que MM. Bar et Bué ont écrit que cette manière de faire trouve, dans les cas particuliers que nous venons de citer, sa meilleure indication. CA

On le voit donc, il est parfois moins simple d’aborder la face antérieure de l'utérus la seconde ou la troisième fois que la première. Est-ce à dire que ce soit là une bien grande complication opératoire ? Nous ne le pensons pas, nous nous arrêterions plutôt à cel autre inconvénient qui résulte de la difficulté d'extérioriser un utérus très adhérent avant de l'inciser.

« Il faut mieux, a écrit M. Fournier (d'Amiens), inciser un utérus in situ sans l’extérioriser que de chercher à libérer ou à détruire des adhérences trop intimes. » à

Ce sont là, sans aucun doute, de sages conseils mais nous ajouterons que la femme court ainsi plus de risques d'être injectée. En effet, comme l'ont montré MM. Potocki et Wallich « la main qui a pénétré dans l’œuf se meut en pleine cavité péritonéale, par dessus et derrière l'utérus, parties qui ne sont pas protégées par des compresses et entre directement en contact avec les anses intestinales. » Un autre danger d'infection résulte de la durée souvent beaucoup plus longue de l'opération. C’est ainsi que Skutsch, Abel, Wiener, Green, Hans Thomas, ont vu l'opération se prolonger parfois fâcheusement, que M. le P° Bar a dû passer plus d’un quart