DEUXIÈME PARTIE

Voici terminé l’exposé des principales lésions consécutives aux fractures des deux os de l’avant-bras. Il nous a permis de poser les bases d’un pronostic raisonné, d’entrevoir les moyens, sinon d'éviter l’apparition des

. complications, du moins d’enrayer leur marche. C’est dans ce nouveau chapitre que nous tenterons de préciser les manœuvres thérapeutiques.

Nous diviserons notre étude en deux chapitres :

4° Les méthodes de traitement et leur discussion ; 2 Les indications et les applications de ces méthodes

aux cas particuliers.

Nous ne croyons pas pouvoir aborder l’étude de ces méthodes sans essayer de poser les idées directrices d’une thérapeutique réfléchie et ordonnée.

Dans tout traitement les procédés ne font que déri-

pos ver des notions générales, de l’ensemble des principes directeurs dont la connaissance précise est autant du domaine de la physiologie et de la clinique que de la technique opératoire. C’est lorsqu'il s’est pénétré de ces idées généralés que le chirurgien devenant praticien les applique au cas particulier. Nous envisagerons tout d’abord les méthodes de traitement des fractures en insistant sur les idées et les faits qui régissent la thérapeutique des fractures de l’avant-bras. Ce n’est que par la suite que suivra l’énumération des procédés dont l'exposé et la discussion seront grandement simplifiés, nous semble-t-il, par l'étude préalable des idées qui les

ont fait naître.

Réduction et contention

Pour traiter convenablement une fracture il faut franchir deux étapes successives, /a réduction et la contenlion.

En réduisant, on s’efforce de diminuer ou de faire disparaître le déplacementdes fragments. Dans la nouvelle position ainsi obtenue, on s’efforce à les maintenir, à les contenir par un appareil approprié, dans cette double opération le premier terme est tout, le deuxième n’est rien ou peu de chose.

Placé par des mains habiles et attentives l’appareil contenteur doit donner les résultats qu’on en attend, la

réduction peut être, elle est souvent rebelle à tous les efforts.

e | — 53 — Envisageons les idées que se font classiques et moder-

nes de la valeur de ces deux opérations.

A.— La réduction.

Nous considérerons successivement ses difficultés, les

procédés employés pour la mener à bien, ses résultats.

{° Des obstacles à laréduction.— Sans nous étendre sur cette question dont l'étude constitue pourtant la base du traitement des fractures, énumérons les obstacles à la réduction.

Ils sont musculaires, ligamenteux, osseux.

a) La contracture musculaire de défense qui règne à la périphérie de la lésion osseuse, constitue un réel obstacle à la réduction. L’anesthésie peut la faire disparaître à la seule condition qu’elle soit complète dans le territoire environnant. Nous craignions que les méthodes d’anesthésie locale telles qu’injections de cocaïne en plein milieu de la fracture comme l’a proposé Quénu (1) n’entraînent ua relâchement musculaire insuffisant, l’anesthésie générale ou la rachi-anesthésie pour les membres inférieurs nous semblent préférables.

Malgré une anesthésie profonde, malgré la disparition totale de la contracture musculaire, l’irréductibilité persiste souvent ou esl à peine atténuée.

b) C’est que les unions ligamenteuses, les deux 0s

1. Quénu, Soc. de Chirur., juillet 1908 ; Guyader, Th. Paris,

certe %

longs d’un membre jouent un rôle indiscutable dans la fixation du déplacement. Dans celui des fractures de l’avant-bras plus que dans aucune autre l'attraction du ligament interosseux favorise ces déplacements; l'étude du chapitre précédent nous en permet l'affirmation. €) Cependant les difficultés à la réduction des fractures dépendent surtout de la variété de la fracture, de la direction du trait et de la forme du déplacement. Le chevauchement marqué, la présence d’un fragment intermédiaire constituent les plus grands obstacles. A l’avantbras c’est surtout la direction du déplacement qui règle le pronostic de la réduction. En étudiant les variétés de ce déplacement nous avons indiqué suffisamment, nous semble-t-il, les troubles que faisait craindre cha-

cune d’elles pour ne pas y revenir.

2° Procédés de réduction et leur résultat. — Nous étudierons successivement : les procédés non sanglants et les procédés sanglants.

Procédés non sanglants de réduction. — Le chirurgien tente la réduction de la fracture soit par des manœuvres manuelles soit par des appareils.

2) Réduction par manœuvres manuelles. — « Les moyens que l’on emploie pour la réduction des fractures, dit Boyer, se réduisent à trois principaux : l’extension, la contre-extension et la coaptation ou conformation.

< L'extension est action par laquelle on étend en la tirant à soi une partie fracturée pour mettre les frag-

ments dans leur situation naturelle. La contre-extension est une action opposée qui empêche que le membre, même tout le corps, n’obéisse à l’effort extensif ce qui le rendrait inutile. Les mains d'aides intelligents suffisent toujours pour ces opérations. Lorsque les extensions nécessaires sont faites on travaille à replacer les pièces osseuses dans leur situation naturelle. C’est ce qu'on appelle faire la coaptation. »

A vrai dire, cette dernière opération, la coaptation, dépend presque entièrement des résultats obtenus par. l'extension et la contre-extension. Comme le dit Malgaigne « tous les efforts de coaptation qui précéderaient le moment où les extrémités osseuses ont été ramenées à la même hauteur seraient à la fois inutiles et nuisibles ».

C’est donc de l'efficacité des tractions que résulte une bonne réduction. Quoi qu’en dise Boyer les mains seules d'aides intelligents ne paraissent guère y parvenir d’une façon suffisante.

8) Réductions par appareils. — C’est pour suppléer aux moyens de l’homme qu’on emploie les appareils de tractions ;ils permettent par une action lente et continue de vaincre la résistance musculaire, de réduire le chevauchement dans des proportions appréciables.On n’en emploie guère actuellement que deux variétés : les appareils à forte traction (méthode de Bardenheur), les appareils à faible traction (méthode d'Hennequin).

Les uns et les autres ont comme défaut : la délicatesse de leur fonctionnement, limmobilisation à peu près

obligatoire du blessé, la nécessité d'une surveillance

de tous les instants. Si l'appareil est appliqué temporairement, il est rare que l’on obtienne une réduction suffisante. De plus,les appareils à traction lourde sont souvent mal tolérés et ceux à traction légère ne sont pas

assez puissants pour obtenir le résultat désiré.

Résultats des procédés non sanglants de réduction. — Nos maîlres ne dissimulaient pas l'insuffisance des moyens employés à la réduction. « Cette opération, dit Pupuytren en parlant de la réduction, est la partie la plus importante et la plus ardue du traitement des fractures, elle surpasse de beaucoup en difficultés la réduction des luxations. Dans celles-ci le retour des parties à leur état naturel donne la mesure exacte des efforts à exercer. Dans les fractures, au contraire, on ne connaïl pas la somme des efforts qu’on devra empioyer.. on ne sait jamais d’une manière bien précise si les extrémités des os fracturés sont parfaitement réduites, les chairs environnantes les masquent presque toujours et empêchent que la vue et le toucher puissent juger de leur état exact. »

Le précieux moyen de contrôle quenous avons maintenant en la radiographie nous permet de savoir où en est la réduction ; malheureusement elle nous permet généralement de savoir que la réduction n’est pas obtenue.

Malgaigne dit en parlant du chevauchement : « J'ajoutérai ici une triste vérité que les auteurs classiques ont beaucoup trop laissée dans l’ombre, savoir : que ce déplacement est tellement rebelle que dans l’immense majo-

rité des cas, l’art est impuissant à le détruire. »

OU

Les constatations de Arthur D. Bewan (1) sont des plus instructives. Étudiant un certain nombre de squelettes sur lesquels on pouvait percevoir des cals vestiges de fractures anciennes il s’exprime ainsi: « Une chose qui impressionne c’est que parmi toutes ces fractures des os longs, il n’y a qu’un cas où la moitié du diamètre d’un fragment est en contact avec la moitié du dià-. mètre de l’autre, presque tous les autres chevauchent. Un grand nombre de fragments sont dans une position telle qu’il n’y a aucun contact entre les extrémités fracturées. »

L'évolution de la chirurgie n’a pas modifié le pronostic de la réduction. Par les moyens non sanglants l’impuissance reste la mème et nous n’avons pas fait grand progrès depuis Dupuytren. t

Notre maître M. Tuffier résumait la situation en ces termes : « Je suis venu vous dire et j'ai essayé de vous prouver que je réduisais insuffisamment les fractures: J’ai été accueilli par une réprobation dont la lecture de nos bulletins ne donne aucune idée. Je prêtais le flanc, vous y avez bien lancé « en paroles » quelques traits. Mais pas un de vous ni alors, ni depuis deux mois, n'a pu apporter un seul fait contradictoire. Il était cependant bien facile et bien simple de rejeter ma proposition, vous n’avez qu'à montrer ici, je ne dis pas des fractures de l’épaule, du coude, ou même du radius,ce serait

trop demander, mais seulement une demi-douzaine de

1. Meeting of the American Acad, of railways surgeons Chicago, oct. 1897.

ag

fractures de jambes... Montrez-les-moi bien coaptées après avoir établi le chevauchement avant la réduction et vous aurez justifié votre accueil; si vous ne l'avez pas fait, c’est que vous n'avez pu le faire, et si je réduis incomplètement les fractures vous ne le faites pas mieux. Je ne puis m'expliquer autrement le silence absolu de vingt chirurgiens possédant des services hospitaliers où les fractures sont lésions quotidiennes (1). »

En somme dans l’immense majorité des cas les tentatives de réduction de fractures par les moyens elassiques donnent un résultat nul et la radiographie de contrôle post-opératoire est identique à celle qui suit l'accident. Mieux encore, il n’est pas rare de constater après la tentative une exagération de la déformation. Le deuxièmetcliché est pire que le premier ! Rien d’étonnant dès lors à ce qu'on ait tenté de faire bénéficier le traitement des fractures des progrès de la chirurgie moderne.

En 1902 Tuffier et Loubet (2) montraient que«la réduction mathématique ne s'obtient jamais par les moyens ordinaires. Il faut le traitement à ciel ouvert sous contrôle de la radiographie». Depuis lors les communications et les observations se sont multipliées, la méthode sanglante a fait de nombreux adeptes, elle a eu La place d'honneur au Congrès de Chirurgie de Paris, 1911. De fait elle est passée maintenant dans la pratique cou-

rante.