THÉRAPEUTIQUE DES LÉSIONS LOCALES

S'il semble que les directives générales en soient unanimement admises, celle-ci est cependant encore l'objet de discussion.

La variabilité des statistiques suivant les cas observés et surtout l’évolution de ceux-ci a favorisé l'apparition de deux tendances un peu extrémistes.

Cependant, le polymorphisme clinique et surtout évolutif d’une telle affection ; la disproportion fréquente et paradoxale entre la gravité des lésions anatomiques et les manifestations cliniques, et ceci interprété dans les deux sens : la grande divergence des résultats obtenus ; le succès ou l'échec contradictoire de mêmes thérapeutiques au cours de cas paraissant cliniquement identiques n'est pas sans laisser perplexe et sont autant d'arguments comme quoi il ne saurait être question d'adopter de parti pris une tendance, d’être partisan de l'intervention chirurgicale systématique ou au contraire de son abstention au profit de manœuvres obstétricales. Mais simplement de rechercher suivant les

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cas la meilleure conduite à tenir ou comme l’écrivaient MM. Fruhinsholz et Pétroff « de déterminer le bon compromis qui, à égale distance de l’abstention fataliste et de l’intervention systématique permet d'agir au mieux, c’est-àdire en n’engageant jamais la malade par une intervention dans une situation plus périlleuse que celle où on la prend ».

Deux méthodes générales concourrent d’une façon plus ou

moins complète et plus ou moins heureuse au but d’une telle thérapeutique.

Schématiquement : la méthode chirurgicale semble plus séduisante, c'est la seule thérapeutique rationnelle des hématomes rétroplacentaires où toute dilatation du col est absente, arrêtée ou artificiellement impossible. Elle répond mieux aux phénomènes anatomo-pathologiques actuellement admis, en permettant surtout en plus d’une évacuation rapide de l'utérus essentiellement une vérification de celuici et de palier au besoin, à la gravité des lésions anatomopathologiques et à leurs redoutables conséquences possibles par une thérapeutique complète et définitive.

Les méthodes obstétricales : au cours des formes sévères on peut évidemment leur reprocher :

— d'être parfois dangereuses, de par les risquesde déchi-

rure, de rupture utérine qu’elles peuvent entraîner.

Aveugles. Du fait de l'impossibilité de toute vérification interne,

— de n'être parfois que temporaire et illusoire : une rupture interne, une hémorragie foudroyante ou incoercible de la délivrance ou du post-partum imposant parfois le recours à une hystérectomie ultérieure parfois d’ailleurs inutile.

— Et de ce fait paradoxale et illogique.

La comparaison des facteurs de sécurité de ces deux méthodes est évidemment des plus divergente. Et on ne saurait trop insister devant de tels inconvénients et le caractère hasardeux des méthodes obstétricales avec quelle prudence de telles indications doivent être posées et sur le

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fait essentiel qu’elles ne doivent être entreprises et poursuivies que si elles s'avèrent faciles. L

Et cependant la comparaison des statistiques publiées par de nombreux auteurs montre le succès à peu près égal, mais combien contradictoire des deux méthodes envisagées.

Dans son récent mémoire, Portes publie sur 11 cas d'apoplexie utéroplacentaire, 5 guérisons par césarienne suivies ou non d’hystérectomie ; 4 morts après hystérectomie en bloc,une hémorragie de la délivrance nécessitant l'hystérectomie secondaire après forceps, une hémorragie du postpartum entraînant la mort malgré l’hystérectomie. Statistique de notre Maitre le D' Cathala, portant sur près de 60.000 accouchements.

5 morts à la suite d’hémorragie rétroplacentaire :

1 infection puerpérale après forceps, 3 sont décédées après hystérectomie en bloc, 1 par hémorragie après accouchement spontané.

« Les interventions abdominales pour apoplexie utéroplacentaire ont surtout été pratiquées avec fréquence à partir de 1927. Or, de 1920 à 1926, période où on est surtout intervenu par voie basse (3 hystérectomies abdominales seulement) sur 25.816 accouchements il n'y a eu qu'un décès par hémorragie rétroplacentaire (infection puerpérale après forceps). Tandis que de 1927 à mai 1935 (9 hystérectomies), sur 33.684 accouchements, il y a eu 4 décès (3 hystérectomies, un accouchement, spontané). Les interventions obstétricales ont donné un meilleur résultat que l’hystérectomie. »

Dans la discussion de ces résultats, M. Brindeau apporte ceux qu'il a recueilli à Tarnier, depuis 1930. Sur 10 observations portant sur des cas très graves, cinq fois l’accouchement a été pratiqué par les voies naturelles (forceps, embryotomie, section du col ou césarienne vaginale). Le résultat a été de deux morts, trois guérisons. L’une des femmes est morte d'hémorragie secondaire, l’autre de péritonite. Parmi les trois qui ont guéri, deux ont dû subir