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soient les faits sur lesquels repose le plus souvent le pronostic de l'acte chirurgical.

Quant au point de vue obstétrical, exception faite des graves dangers de rupture ou de déchirure utérine du fait de la rigidité et de la friabilité musculaire et que des indications bien posées doivent permettre d'éviter, son écueil redoutable est la possibilité d'hémorragies foudroyantes ou incoercibles de la délivrance ou du post-partum, hémorragies qui viendront signer le plus souvent, une apoplexie utéro-placentaire grave que les manifestations cliniques, surtout la progression de la dilatation du col et sa souplesse n'avaient pas permis de soupçonner ou du moins de croire si étendue.

C’est la considération de tels faits qui semble devoir guider l'orientation thérapeutique dont les indications dépendent donc essentiellement : du moment où est posé le diagnostic ; des données de l’examen local, et surtout du toucher vaginal; de l'appréciation du degré de gravité de l'état général.

I — Le diagnostic a été précoce.

Il est alors classique de tenter avant tout: une thérapeutique minima :

Rupture des membranes, Infection de morphine.

Son influence souvent heureuse sur la diminution de la contracture, la reprise des contractions, la dilatation du col, parfois même l'arrêt momentané de l'hémorragie permet ainsi par une épreuve de travail rapide de distinguer les cas où l'échec de ce traitement simple fait suspecter des lésions anatomiques graves, et d’une façon plus incertaine ceux où la reprise des contractions peut faire espérer l'évacuation spontanée de l'utérus, ou d’une façon plus schématique :

Les cas où le col manque de souplesse et de dilatabilité; Les cas où le col est souple et dilatable.

10 Cas où le col manque de souplesse ou de rigidité. — Nous n’y insisterons pas.

L'importance des lésions anatomiques est telle que l'utérus est frappé d'impotence immédiate et définitive.

Une sanction chirurgicale est là indiscutable. Et M. le professeur Couvelaire, dans son mémoire de 1911 sur l’apoplexie utéroplacentaire insiste sur son indication d’urgence: Lorsqu’à l’aggravation rapide de l’état général, la persistance de l'hémorragie, l'impossibilité de dilatation rapide du col sans risques de déchirure interdit et empêche rigoureusement toute tentative par voie basse. L’importante thèse de Portes s'inspire des mêmes directives et évoque les redoutables risques de la friabilité, de la rigidité, de l’inertie du muscle utérin au cours de l’apoplexie utéroplacentaire.

Nous envisagerons dans une étude d'ensemble les principales techniques opératoires.

20 Cas ou le col est souple et dilatable après la rupture des membranes. — Déjà dans l'étude de la statistique du professeur Pinard, le professeur Couvelaire avait montré que sur 28 observations, vingt-trois fois la simple rupture des membranes avait été la seule thérapeutique et que sur 6 cas graves, si 2 d’entre eux correspondaient aux formes d’emblée chirurgicales, avec col rigide, ligneux, « de bois », 4 de ceux-ci présentaient un orifice cervical relativement souple pouvant être dilaté artificiellement, sans effraction.

De tels faits sont donc la majorité. Cependant si parfois l'évolution se fait vers un accouchement rapide et spontané

ou aidé par des manœuvres obstétricales simples, il faut insister :

Sur le caractère souvent temporaire d'une telle rémission : la réapparition de la contracture, de l’impotence fonctionnelle de l'utérus. L'arrêt de la dilatation du col et sa rigidité, la reprise de l’hémorragie accompagnée souvent d’une aggravation brusque de l'état général, imposant le recours immédiat à une intervention par voie haute.

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À nouveau sur le redoutable danger d’une hémorragie de la délivrance ou du post-partum.

De telles éventualités montrent la difficulté de la détermination thérapeutique lorsque l'espérance du résultat favorable d'une thérapeutique minima incite et encourage à l'attente. Si elle réussit, souvent, elle n’en demeure pas moins hasardeuse et pleine d’aléas.

C'est dire qu’une telle épreuve ne saurait être que trés rapide et qu’au moindre doute, l'institution d’un traitement chirurgical doit être immédiatement envisagé.

En dehors des risques graves d’hémorragie du post-partum, lorsqu'une telle épreuve échoue, elle a entraîné une perte de temps souvent considérable, au cours de laquelle, l'état général de la malade n’a pu que s’aggraver, les conditions opératoires locales devenir plus difficiles, du fait de l'engagement du fœtus et nous en arrivons au cas où :