I. — Le Diagnostic a été tardif

L'importance des manifestations générales, et surtout de l'état de choc peut venir alors rendre problématique et bien précaire le succès d'une intervention chirurgicale, qui si elle constitue évidemment du point de vue purement local la thérapeutique la plus logique, la moins hasardeuse entraine l'apport supplémentaire du shock opératoire sur un organisme déjà des plus affaiblis.

Notre Maître, le D' Cathala a insisté sur de tels faits. Il est ainsi des cas extrêmes où à l’état de shock extrêmement grave ne peut parfois être opposé une intervention par voie haute rapide et facile, mais au contraire l'intervention par elle-même la plus grave, la plus shockante : L’hystérectomie en bloc. Il peut paraître logique dans ces cas si toutefois les conditions et la facilité en sont requises de tenter l’intervention la moins shockante, la plus rapide : en particulier : une basiotripsie.

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LA BASIOTRIPSIE

M. Cathala écrit: « Ayant observé un cas d'hémorragie rétroplacentaire très grave avec tous les symptômes d’une apoplexie utérine, en présence de l'état de shock extrêmement accentué de la malade, je n’ai pas osé faire l’hystérectomie de peur de voir la malade succomber sur la table d'opération, je suis intervenu par voie vaginale, et la femme a parfaitement guéri. »

« Le pronostic immédiat de l’hémorragie rétroplacentaire dépend surtout de l’état de shock dans lequel se trouve la malade. La meilleure intervention est celle qui augmente le moins cet état ».

« Une basiotripsie, si elle peut être pratiquée rapidement, sans traumatisme maternel, sans anesthésie ou avec le minimum d’anesthésie expose moins au shock que l'hystérectomie,

« C'est l'opération de choix quand le fœtus, après réduction, peut être extrait rapidement sans risque de rupture du segment inférieur. Elle suffit seule quand la dilatation du col atteint 9 cm. de diamètre (moins si le fœtus est un prématuré). Si l’orifice du col n’a pas 9 cm., son ouverture sera complétée jusqu'à dimension par des incisions ou par dilatation artificielle ».

Le seul fait de la possibilité d’une telle intervention ; la souplesse du col montre que dans de tels cas, la gravité de l'état de shock prend le pas sur la gravité des lésions anatomiques.

Le col n'est pas dilaté ou dilatable. Il faut opérer : Nature et choix de l'intervention.

Les données fixées par M. le Professeur Couvelaire en 1911, en sont les directives essentielles.

« L'acte chirurgical doit être rapide et donner le maximum de sécurité au point de vue de l’hémostase pendant et après l'opération ».

Les discussions actuelles portent avant tout :

a) sur l'opportunité de l’hystérectomie après césarienne : b) l'hystérectomie étant nécessaire : sur l'intérêt de faire celle-ci après césarienne préalable ou « en bloc ».

1° OPPORTUNITÉ DE L'HYSTÉRECTOMIE APRÈS CÉSARIENNE. — C’est le problème que posent les cas où les lésions apoplectiques paraissent de gravité moyenne, la contractilité utérine est satisfaisante après évacuation de l’utérus, surtout chez une femme jeune.

Certains auteurs ont insisté sur la valeur « des épreuves de rétraction » de l’utérus. Ginglinger en particulier, conseille l'injection intraveineuse d'hypophysine. Une bonne rétraction consécutive permettra la conservation de l’utérus, malgré les lésions apoplectiques le plus souvent superficielles.

Cependant Portes réfute de telles indications.

« La conservation de l’utérus n’est possible qu’en cas de contractilité musculaire évidente au cours de l'intervention. Elle est dangereuse parce qu'elle laisse persister le danger d’hémorragies tardives, et nous avons vu qu’un utérus apoplectique qui fait momentanément la preuve de sa contractilité peut devenir la source d’'hémorragies incoercibles.

« Même dans ces cas favorables (où l’on est obligé de recourir à la voie haute à cause d’une dystocie étrangère à l'accident ; un rétrécissement pelvien par exemple), on regrettera parfois à l’occasion d’hémorragies tardives de ne pas avoir pratiqué l’hystérectomie puisque ces hémorragies se produisent de temps à autre quand l'évacuation spontanée de l'utérus a eu lieu » (Portes).

L'avenir obstétrical à la suite de ces accidents d’ailleurs exceptionnels d’apoplexie utéroplacentaire montre que la conservation de l’utérus dans ces cas n’a pas un intérêt bien grand.

« M. Couvelaire a montré que sur 11 femmes ayant présenté une hémorragie rétroplacentaire grave, douze fois seulement les 52 gestations ultérieures de celles-ci ont abouti à la naissance d’un enfant vivant ayant survécu plus de trois jours.

Nous avons, à notre tour, étudié l’avenir obstétrical de 11 autres femmes ayant présenté un syndrome net d'hémorragie rétroplacentaire.

Nous avons constaté que 5 d’entre elles, sont restées stériles ultérieurement et que les autres ont eu à elles 6 : huit grossesses. Cinq de ces gestations se sont terminées par l'expulsion prématurée d’un fœtus mort au milieu de signes toxémiques (albuminurie, hypertension, azotémie), une s’est terminée par la naissance d’un enfant vivant à terme, ayant survécu, deux sont actuellement en cours mais donnent des inquiétudes du fait des signes de brightisme qui les accompagnent. Or de telles statistiques portent sur des cas ou l'apoplexie utéroplacentaire n’a pas été constatée opératoirement.

En totalisant les statistiques : 60 gestations ultérieures ont donné chez 22 femmes au maximum, 15 enfants vivants, une seule de ces gestations sur quatre a abouti favorablement ». Portes.

Les conceptions récentes du Professeur Grégoire et de Roger Couvelaire ont une tendance conservatrice.

« La médication anti-shock doit être nécessairement associée au traitement local de l'organe.

« Si la lésion est bénigne et que sous l'influence des médicaments anti-shock, elle s'améliore sous les yeux de l’opérateur,ilest logique de refermer l'abdomen ». Si la lésion est profonde et la vitalité de l'organe à jamais compromise, la séparation du mort et du vif se pose comme une nécessité absolue ».

« L'expérimentation a permis de constater que le choc agit par atteinte première du système nerveux végétatif. La suppression de cette action arrête ou supprime le shock », et M. le Professeur Grégoire et Roger Couvelaire insistent sur le fait qu'expérimentalement l’anesthésie générale empêche la production des accidents anaphylactiques et citent

un Cas identique observé cliniquement chez un de leur malade.

LT ÉPRES

20 Choix entre la césarienne mutilatrice et l'hystérectomie en bloc. — Sur 12 hystérectomies pour apoplexie utéroplacentaire pratiquées dans le Service de M. Cathala, 3 ont été précédées de césarienne. Les malades ont guéri, 9 ont été faites en bloc. sans césarienne préalable, il y a eu 3 décès.

« Dans les trois cas d’hystérectomie après césarienne, la guérison est survenue et cependant les utérus enlevés présentaient des suffusions considérables, dans un cas il y

avait même une très large infiltration sanguine des ligaments larges ».

Dans son Mémoire, Portes publie 12 observations d’apoplexie utéroplacentaire ou toutes les malades traitées par hystérectomie en bloc ont succombé.

Il semble que la supériorité de la césarienne mutilatrice est due au fait qu’elle est plus facile, plus rapide et qu’elle expose moins au shock que l’ablation du volumineux utérus dont le col peut être repoussé très en bas dans l’excavation pelvienne par l’engagement de la tête fœtale ».

Signalons que dans les cas très graves, tant du fait des phénomènes de shock, que des lésions anatomiques étendues et vus tardivement les résultats heureux de l’hystérectomie par le procédé rapide de Porro.