INDICATIONS

Hammes disait avec raison que seul a le droit de donner une anesthésie l’homme qui consentirait à êlre endormi par lui-même; dans le même ordre d'idée, nous dirons que l'opérateur doit choisir pour son client le mode de narcose qu’il réclamerait s’il était à la place de ce dernier. Le premier acte de l’anesthésiste est donc une sélection parmi les anesthésiques.

Nous parlons içi d’analgésie générale, mais, avant de commencer cette étude, neus devons signaler que les dentistes anglais préfèrent le protoxyde aux anesthésiques locaux, non seulement parce qu'il produit le « don’t care », mais aussi parce que ses effets analgésiques sont plus constants, parce que son administration ne comporte pas les risques d'infection d’une pigüre intrabuccale, et surtout parce que les suites opératoires comportent moins de rsiques.

En ce qui concerne les méthodes de narcose générale, nous laisserons de côté les procédés tombés dans l'oubli : compression des vaisseaux du cou, absorption de pavot, morelle, mandragore, ciguë, jusquiame; et ceux insuffisamment au point comme l’éthérisation rectale et nous ferons la comparaison des techniques usuelles aux points de vue : dangers de la méthode, nature et

durée de l’opération, état du malade... en envisageant

SU E Rs “dans chaque cas, les circonstances particulières qui peuvent modifier l'indication. d Au point de vue du danger, nous allons classer les anesthésiques usuels dans l’ordre que leur assignent

Jes statistiques et sommairement étudier ensuite les cau-

ses et les formes de risques qu’ils font courir à celui qui

les emploie.

La statistique d’Andrew donne :

‘1 mort pour 2.723 anesthésies au chloroforme:

1 — 9.988 panachages éther-chloroforme:;

1 — 23.204 anesthésies à l’éther;

4 — 75.000 — au bichlorure de méthylène ;

0 — :75.060 — au protoxyde d’azote.

Cette même statistique contre-indique absolument le bromure d’éthyle comme excessivement toxique. Beltrami, réunissant un nombre considérable de cas, arrive à classer par ordre de danger décroissant :

Le chloroforme, le mélange éther-chloroforme, l’éther, le bromure d'éthyle, le chlorure d’éthyle et-le protoxyde d'azote.

Des chiffres donnés par Lotheisen, Gurlt, Julliard, Roger Williams, Toles, Kôrte, Richardson... nous concluons que :

Le bromure d’éthyle n'est pas à employer;

- Le chloroforme est 330 fois plus dangereux que le protoxyde; é

Le mélange éther-chloroforme 160 fois; L’éther 76 fois et le chlorure d’éthyle 62 fois.

Aucune de ces statistiques ne donne la léthalité consé-

et Dee

cutive aux rachianesthésies, mais outre la fréquence des incidents : pâleurs, nausées, vomissements qui lPaccompagnent fréquemment, elle est passible des mêmes reproches que l’analgésie locale par injection à laquelle

nous avons vu que le protoxyde semblait préférable.

Le chiffre des morts sous anesthésie a pour nous une signification, mais doit-on dire qu'un anesthésique est inoffensif parce que le malade se réveille ? Nous ne le pensons pas, et, sans parler des décès tardifs imputables à l’anesthésie, nous ne saurions considérer comme idéale, une anesthésie au chloroforme avec syncope: blanche ou bleue, suivie d’ictère grave, de lésions rénales, d'hémophilie avec hémorragies intenses, de lésions thymiques ou hypophysaires, thyroïdiennes, spléniques, pancréatiques ou surrénales.. même si le patient n'en

meurt pas dans le mois suivant.

Or, les travaux de Doyen, Kindrat, Lenormand, Delbet, Herrenschmidt et Beauvy ont démontré la réalité de

ces inconvénients.

L’éther, outre les affections broncho-pulmonaires consécutives fréquemment à son administration, peut produire la plupart des lésions énumérées ci-dessus et le chlorure d'éthyle a parfois été lui-même incriminé dans. de pareils cas.

De plus en plus, on attribue à l’anesthésie une foule d'accidents tardifs autrefois rattachés au shock opératoire, bien des morts dites par embolie sont dues à l’intoxication des capsules surrénales et si l'opération ellemême ou l'état antérieur du malade sont en cause, les

lésions des glandes de défense provoquées par l’anes-

she; ee

thésie, agissent comme adjuvant de cette déficience: orga-: nique.

Il est intéressant de noter que cette distinction des

accidents de shock et des suites d’anesthésie a été

faite après des interventions sous protoxyde d'azote dont

l'absence de toxicité n'a laissé subsister que les accidents opératoires. Non seulement il évite la purgation préopératoire et l’angoisse et les efforts de la période d’agitation, qui sont des causes d’épuisement, mais, après le réveil, en dehors des cas d’hémorragies ou de péritonisme, on ne trouve pas d'accélération du pouls} d’hypotension, de hoquet, de météorisme.

Les complications pulmonaires, après de longues anesthésies au protoxyde d’azote, sont l’effet d’une erreur de technique, le gaz ayant été donné trop froid.

En tous cas, nous savons qu'à une époque à laquelle les dentistes opéraient avec un gaz imparfaitement préparé et suivant une méthode inexistante, les statistiques donnaient 1 décès pour 1 million danesthésies et nous citerons, du Dr Boyd $S. Gartner, cette conclusion d’une expérience personnelle + D opérant avec un outillage convenable ct suivant les lignes d’une technique clairement définie... je ne peux pas concevoir une possibilité de danger. »

Mais le choix d’un anesthésique n’est pas subordonné seulement .à son innocuité générale, la durée de l'opération peut créer une indication particulière et dans les interventions brèves, par exemple, la plupart des opérateurs emploient le chlorure d’éthyle : très maniable, très répandu dans le commerce et donnant très

vite le sommeil... car le temps est de l'argent, le client

OS

ne paiera pas une anesthésie d’une demi-heure pour une intervention de vingt secondes et le clinicien 1e: plus convaineu doit souvent accommoder le culte de ses théories aux nécessités de sa pratique. Mieux vaut offrir au malade une méthode médiocre qu'il accepte qu'un excellent procédé qu’il refusera.

Quant aux opérations de longue durée, si l’éther et le

chloroforme sont d’un emploi presque universel, mal-. gré leurs graves inconvénients, c’est qu'ils assurent un sommeil profond et surtout donnent le « silence abdominal » et les longues interventions, ne l’oublions pas, sont surtout des laparotomies.

* C'est IX, nous semble-t-il, la véritable raison pour laquelle les chirurgiens n'ont pas recours au protoxyde d'azote, car l’asphyxie rapide, nous l'avons vu, est un préjugé dont une longue expérience a fait justice et les appareils à mélange variable d'oxygène et de protoxyde peuvent donner une anesthésie sans asphyxie, qu'un expérimentateur a prolongée trois jours.

On dira bien que le protoxyde d'azote n'est pas d'un effet régulier et que sur 228 anesthésies de trente-huit minutes, 20 ont nécessité l’adjonction d'’éther; mais dira-t-on que l’éther n'est pas anesthésique parce qu'un homme encore éveillé après inhalation de 450 litres de protoxyde d'azote n'a pas été plus endormi par une heure d'application du masque d'Ombredanne ?

Il nous semble, au contraire, que l'anesthésie au protoxyde doit toujours être tentée pour les longues opérations et que la grande durée de l'intervention doit commander la faible toxicité et la rapide élimination de

l'agent narcotique.

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C'est sans scrupule qu'on peut prolonger de dix minutes une narcose au protoxyde pour permettre à l’opérateur d'effectuer une hémostose plus parfaite ou d’abraser des pédicules qui auraient pu être une cause d’infection et causer à l'organisme de l'opéré un travail de résorption pénible et long.

Si le danger des autres méthodes et la possibilité d'une longue anesthésie au protoxyde d’azote nous poussent à l’employer dans la plupart des cas, la nature de l’opération nous fera-t-elle donner la préférence aux autres procédés ?

Nous avons vu que, d’une façon habituelle, quoique inconstante, la résolution musculaire et le silence abdominal ne sont pas obtenus par l’inhalation de protoxyde, et la chirurgie abdominale, ainsi que les réductions où l'opérateur doit lutter contre le tonus de grosses masses musculaires, s’accommodent mal de ce gaz. Par contre, dans les cas où le tonus musculaire est utile, en obstétrique notamment, le protoxyde d’azote est l’anesthésique idéal, et si la rachianesthésie est le type de l’insensibilisation profonde des régions sousombilicales, le protoxyde reste, en analgésie haute, le procédé le plus pratique actuellement connu.

A côté de l'opération en elle-même, il faut envisager ses conditions de réalisation. Par exemple, la présence au voisinage du masque d’une flamme (lumière ou couteau du thermocautère), contre-indique l’éther trop inflammable et le chloroforme qui produit du gaz chloroxycarbonique cause de syncope immédiate et de pneu-

monie tardive. Plus fréquemment, les conditions septiques des opé-