A. — EXCISION

. Dès 1898, MATHEWS, de Louisville (U. S. A.), avait traité avec succès un cas de prurit anal par excision de la peau péri-anale: plus tard, HAMILTON, Frederick WALLIS, avaient repris la même technique.

Récemment, GARDNER proposait l’excision de trois lambeaux cutanés triangulaires, à sommet anal : sur trente-cinq cas, dont trente-deux suivis, il n'aurait obtenu que des succès, ceci sur des prurits datant de deux à douze ans.

— 46 — Fate =

De même, MANHEIM et DRUCKERMAN, en présence de trois cas de prurit anal extrêmement sévère et incoercible, ont réalisé une excision complète de tous les tissus malades, selon la technique suivante (qui n’est autre qu’une opération de Whitehead élargie) :

Après avoir doucement dilaté le sphincter, on circonscrit toute la zone prurigineuse par une incision circulaire, qui traverse toute la peau jusqu’à atteindre le tissu sous-cutané normal. Puis on entreprend la dissection dans le tissu cellulaire sous-cutané, jusqu’à la jonction cutanéo-muqueuse. On fend alors la peau ainsi disséquée, en avant et en arrière, pour en faciliter la section au niveau de la jonction muco-cutanée, qu’on réalise après avoir placé des clamps sur la muqueuse pour empêcher sa rétraction. Après une hémostase soigneuse, on place quatre points à la soie, en avant, en arrière et latéralement, pour amorcer la suture, puis on la complète à points séparés. Une compresse vaselinée est laissée dans le nouveau canal anal ainsi constitué- et la zone opératoire est également recouverte d’un pansement gras.

Les auteurs obtiennent ainsi des résultats excellents : le prurit disparaît immédiatement et les trois malades, qui souffraient respectivement depuis dix mois, douze ans et quinze ans, ont été revus de quatre à vingt-deux mois après, sans la moindre récidive.

Cependant, les suites opératoires ne laissent pas de présenter quelques inconvénients. Tout d’abord, les sutures coupent, entre cinq à huit jours, entraînant une séparation de la peau et de la muqueuse et V'intervalle ainsi produit doit se combler secondairement par

bourgeonnement et épidermisation. Il en résulte souvent

une cicatrice disgracieuse. D'autre part, il s’est produit, en un cas, un léger rétrécissement du canal, qui a nécessité deux séances de dilatations et, en deux cas, une incontinence qui a duré près de deux semaines.

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( B. en” NEUROTOMIE : OPÉRATION DE BALL.

Le but de l'on recherche par l’anesthésie ou la

sclérose des terminaisons nerveuses, au moyen de différentes injections locales, la chirurgie peut l’atteindre —

d’une façon radicale, en une seule fois, par la section

complète de tous les filets sensitifs émanant de la zone prurigène. Tel est le principe de l'opération que décri-

vait BALL, de Dublin, pour la première fois, en 1905. À l'origine, par analogie avec la neurotomie rétro-gas-

sérienne dans les névralgies du trijumeau, BALL avait

envisagé de traiter de même les cas de prurit anal invétéré, par l’excision des racines postérieures et des gan-

glions des ‘troisième et quatrième branches sacrées, dont

dépend l’innervation sensitive de la zone anale et périanale. Néanmoins, comme il redoutait par là des troubles sphinctériens, il avait concu l'intervention qui porte son nom, qui, tout en étant plus simple et sans danger,

n’en est pas moins efficace. Il suffit tout simplement -

de réaliser, immédiatement dans le tissu cellulaire souscutané, la section de toutes les terminaisons nerveuses sensitives partant de la zone malade. e

Nous emprutons, pour la plus grande part, à

- LOCKART-MUMMERY la description de la technique de

l’opération de BALL.

Le malade est préparé de facon à ce que le rectum soit vide, la région anale bien nettoyée.

En position de la taille périnéale, deux incisions

sont faites de chaque côté de l’anus. Elles sont courbes

à concavité interne et circonscrivent ainsi toute la peau

.péri-anale, ne ménageant que deux étroits ponts cuta-

nés, l’un en avant, l’autre en arrière de l’anus. Les deux lambeaux sont alors rabattus, de dehors en dedans, par une dissection qui doit leur laisser adhérer la graisse sous-cutanée pour qu’ils soient bien nourris et ne se sphacèlent pas, en évitant d'endommager les muscles sous-jacents.

2 dEpar RTS M ré. FA RENTE

‘Une pince tient le lambeau déjà détaché et le chi- | rurgien, l’index dans le rectum, travaille en disséquant sur son doigt. Il faut veiller soigneusement à ne pas faire de trou dans la peau, ce qui risquerait de donner

des ennuis de cicatrisation.

‘Les deux lambeaux sont ainsi disséqués jusqu” à ce que le sphincter soit complètement exposé et, la dissection doit être menée dans le canal anal, jusqu au-delà de la ligne muco-cutanée.

11 faut réaliser une hémostase parfaite, plutôt par ' coagulation sur pinces que par ligatures au. CAÉBUES 9.1

Une fois les deux lambeaux disséqués, on fait communiquer les deux côtés, en avant et en arrière de l’anus, en poussant la dissection en dessous des. ponts cutanés antérieur et postérieur. Dans ces régions, on doit aussi exposer entièrement le sphincter. S

Ceci fait, on ‘dissèque également la peau de la be ‘externe des incisions, sur une largeur de un à deux centimètres.

A ce moment, la peau comprise entre les incisions ne tient plus que par la muqueuse et les deux ponts en avant et en arrière.

Les lambeaux sont alors suturés, après poudrage sulfamidé, à points séparés. Certains auteurs laissent un petit drain de chaque côté, il vaut mieux essayer d'éviter ceci et se contenter d’un drainage filiforme, ou même, quand on peut, refermer sans aucun drainage. - Une mèche vaselinée est laissée dans le rectum, pour maintenir une légère pression sur la circonférence.

Les drains sont enlevés au bout de quarante-huit heures, tout en maintenant une pression ferme sur les lambeaux pendant plusieurs jours, car il est important d'éviter la formation d’un hématome.

Le malade’ est constipé cinq à six jours. Il faut une surveillance toute particulière de la zone opérée et des pansements minutieux, pour éviter l'infection. La possi-

fn 49 —

A bilité Actuelle dues large utilisation de CE pénicilline, ‘rend d’autre part de grands services en ce sens (200.000 unités par vingt-quatre heures, pendant deux ou trois jours). Il faut aussi combattre le suintement et la macération qui en résulteraient, soit par poudrage, soit \ 4 7e faisant de l’air chaud plusieurs fois par jour.

A partir de l'opération originale de BALL, on a créé

“un certain nombre de variantes.

: LOCKART-MUMMERY laisse volontiers, de chaque côté.

de l'anus, au milieu de chacune des deux incisions, un pont cutané étroit destiné à prévenir la rétraction des Mn nie

KROUZE, de Ciciinéti a préconisé la technique sui-

er : on pratique six à huit incisions en rayons, partant de l’anus et allant jusqu’à la périphérie de la zone

malade. La peau est disséquée entre elles, puis suturée. Cependant, la technique de BALL est préférée par la

- majorité des auteurs, car les incisions étant moins

nombreuses et plus à distance de l'anus, le moque d'infection est bien moindre.

Enfin, LyNCH utilise deux petites incisions de part et d'autre de l’anus, par lesquelles, aux ciseaux mous-

ses, on décolle de proche en proche les tissus avoisinanñts. Un drainage est laissé de douze à vingt-quatre heures. Il est bien évident que la technique de LYNCH,

faite à l’aveugle à travers un jour insuffisant ne permet, la plupart du temps, de réaliser qu’ ’une énervation incomplète.

Quelles sont les des immédiates de l'opération de BALL ? Tout d’abord, le prurit est stoppé sur le Champ. Le soir même de l'intervention, les malades ne sentent absolument plus aucune sensation anormale et peuvent dormir. Le corollaire de la disparition du prurit, c’est l’anesthésie complète de toute la zone comprise entre

Jes incisions. Si le lendemain de l'opération, on explore

la sensibilité de la zone malade, on doit trouver une

anesthésie totale. S'il en était ‘autrement: on pourrait en déduire à coup sûr que l'opération a été incomplète et s attendre à à une récidive. Mais cette anesthésie n'est que passagère; elle reste totale seulement pendant dix à quatorze jours, après quoi la sensibilité

revient rapidement pour être, soit quelquefois très légè-

rement engourdie, soit le plus souvent entièrement normale, au bout de trois à quatre semaines. Tout se passe comme s’il se reproduisait de nouvelles terminaisons nerveuses saines, à la place des premières dégénérées à la suite de l'intervention.

D'autre part, la peau de la région péri-anale redevient rapidement et entièrement normale : les lésions cutanées primitives, même lorsque la peau était épaissie et calleuse depuis des années, régressent très vite pour DRPRTAEE complètement au bout de quelques jours.

On n'observe jamais de complications sérieuses, il

n’y a ni escarres ni troubles sphinctériens et il est bon .

d’insister sur ces avantages, car, nous l’avons vu, de tels ennuis ne sont pas très rares, soit au cours des injections, soit lors des opérations d’excision cutanée.

Quant aux résultats, tous les auteurs ayant quel- : que expérience de la technique de BALL, dont notre maître le Docteur R. LEIBOVICI, s’en déclarent extrêémement satisfaits. Et l’on peut dire, que, du point de vue immédiat tout au moins, il n’y a que deux sortes d'échecs possibles

— soit que le prurit réapparaisse dans une zone dont les nerfs n’ont pas été sectionnés;

— soit que la section des nerfs n'ait pas été complète. Car, si l'opération de BALL n’est pas une opération difficile, elle n’en est pas moins des plus minutieuses. Tout en évitant de crever la peau et d’endommager sérieusement l'apport sanguin, il faut en effet couper tous les nerfs de la région, sans exception. Or,

un. grand nombre des nerfs sensitifs passant par la

marge de l’anus, descendent à travers les sphincters, parallèlement à l'intestin et juste en dessous de la muqueuse : on conçoit que si la dissection n’est pas extrêmement soignée, au niveau de cette zone délicate de la jonction cutanéo-muqueuse, un certain nombre d’entre eux peuvent être facilement omis.

Or un nombre nombre d’ auteurs, - — presque tous —,

considèrent la chirurgie comme un simple pis-aller, à essayer seulement en désespoir de cause, assez dangereux et de résultats très incertains. Pour CAIN, « l’importance: de ces interventions est disproportionnée aux suites aléatoires et aux résultats inconstants qu’elles procurent ». D’après Léon HUET, c’est un trai- . tement d’exception à réserver aux formes extrêmes poussant au suicide. Pour CARTEAUD, ces méthodes de technique très délicate sont à employer seulement en tout dernier ressort. Citons encore ABEL : « Les procédés chirurgicaux sont seulement mentionnés pour les condamner, leurs résultats sont si peu satisfaisants qu’il vaut rarement la peine de les entreprendre ».

Nous avouons ne pas comprendre de telles exclusives, en ce qui concerne du moins l’opération de BALL.

Tout d’abord, pour ce qui est de l'intervention elle- même, quelles objections peut-on avancer ? S'agit-il d’une chirurgie dangereuse, pouvant donner lieu à des complications sévères ? Pas le moins du monde : pas d’escarres, pas de troubles sphinctériens, pas de retentissement génital, retour d’une sensibilité intégrale, hospitalisation courte, de huit à dix jours au maximum, cicatrice des plus discrètes, pee invisible.

S'agit-il alors de la déficience des résultats ? L’expérience de nombreux chirurgiens, ainsi que les observations que nous rapportons, montrent clairement qu'ils sont dans l’ensemble excellents. LEIGHTON, RIDDOCH, LOCKART-MUMMERY, ont eu une très grande proportion

Sn

de succès complets et durables. Ce dernier, qui a opéré . plus de cent cas, est très satisfait. Certes, il accuse des récidives, de l’ordre de 12 %, mais beaucoup . d’entre elles surviennent plusieurs années après; certains ù malades d’ailleurs ont été tellement satisfaits du premier résultat qu’ils sont venus d'eux-mêmes ire ù à nouveau la même opération.

| Cette proportion de récidives à la suite de l’opération de BALL est d’ailleurs relativement minime. Quelle est la méthode thérapeutique de cette affection, essentiellement rebelle et tenace, qui en compte moins ? D'autant qu'il-ne faut pas oublier que la chirurgie s'adresse aux cas les plus graves, souvent très anciens, compliqués, et traités précédemment, sans succès, par de multiples moyens. :

Restent à préciser les indications de la chirurgie. Il est évident, que, si encourageants que soient ses résultats, elles restent limitées à un petit nombre de cas. La grande majorité des cas de prurit anal peut guérir par des moyens simples. Après un examen minutieux et une enquête étiologique poussée, on instituera un traitement médical qui, bien souvent, doit avoir raison du prurit. Chez certains, il suffira de conseiller quelques soins d'hygiène, supprimer l’irritation vesti- mentaire, pour voir le prurit disparaître.

Dans des cas un peu plus rebelles, on adjoindra une des nombreuses préparations anesthésiques ou antiseptiques, en même temps qu’un traitement général approprié. Au besoin, quelques injections locales bien conduites, ou la radiothérapie, pourront compléter utilement le traitement.

Quels sont les cas qui relèvent du domaine de la chirurgie ?

En premier lieu, les formes rebelles à une thérapeutique médicale correctement appliquée. Si le prurit persiste, ou récidive, malgré ce traitement pratiqué un

be suffisant, nous ‘pensons “eh? on ne peut plus rien attendre des moyens employés jusque-là, ou d’autres semblables. D'une part, il est vraisemblable qu’il se - produit au niveau de la zone prurigène des modifications irréversibles, que seul l'acte chirurgical est susceptible de guérir; d'autre part, si le mal a été bien toléré pendant quelques mois, il devient dangereux de le laisser évoluer plus longtemps. En effet, il devient en général plus intense au fur et à mesure qu’il est plus ancien et le malade, confiant au début, commence à désespérer de sa guérison. Ce qui n’était au départ qu’un petit désa-

grément auquel il attachait. à peine d'importance et :

qu’il espérait voir disparaître en quelques semaines, : devient dès lors un sujet de constante préoccupation. C’est ainsi que l’on aboutit à cette fâcheuse répercussion: psychique que l’on note si fréquemment chez les vieux pruritiques. Il faut aussi parler d’un aspect social du problème, qui n’est pas négligeable pour beaucoup de personnes : le traitement médical du prurit anal nécessite, et du temps, et de l'argent.

C’est pourquoi nous pensons qu’il faut, sans perdre . de temps, sans s’obstiner, confier de tels malades au chirurgien. Nous disposons d’une intervention sans danger et à peu près toujours efficace. Pourquoi ne pas s’en servir sans délais, pour couper court à un mal pénible que la temporisation ne peut permettre que d'aggraver ?

D'autre part, nous pensons que l’on doit recourir à la chirurgie presque d’emblée, dans les formes de prurit anal essentiel. On sait que celles-ci sont particulièrement intenses, rebelles et récidivantes. Leur retentissement général et psychique est rapide et très marqué, et l'expérience montre que les traitements usuels ne peuvent amener qu’une sédation très passagère. Aussi pensons-nous qu'après une tentative de thérapeutique médicale de courte durée, quelques mois au

Voici és quelques Anne qu’a Dhien voulu nous

| communiquer notre maître le Docteur R. LEIBOVICI.

Remarquons que D HERENSE de BALL semble très

peu pratiquée chez nous nous n'avons pu relever aucune autre observation at la littérature française. On verra ici que l’on a pu, grâce à la technique de

BALL, guérir d’une facon très satisfaisante et durable, plusieurs cas de prurit anal, tous très intenses, traités sans succès depuis plusieurs années par ie les NES

classiques.