APERÇU CLINIQUE

Le prurit périnéal peut affecter tous les degrés dans son intensité. I1 n’est pas rare de voir dans la rue, dans les endroits publics, certains individus porter la main à leur périnée, presqu'inconsciemment, pour se livrer à un grattage de quelques. secondes. Chez d'autres, c’est une affection tellement insupportable qu'ils en cherchent la fin dans le suicide. Toutes les nuances peuvent être imaginées entre ces deux catégories de cas extrèmes.

Pour exprimer leurs sensations les malades emploient

les mots de picotement, de frémissement, de chatouille-

ment, de fourmillement, de reptation, de cheminement

d'insecte, etc... En réalité, aucune de ces expressions ne

rend compte de ce phénomène subjectif particulier dont le seul caractéristique est d'appeler le grattage. À un premier degré, les démangeaisons surviennent

par petites crises qui n'incommodent presque pas le mala-

de. Un léger grattage, quelque fois un simple frôlement

plus ou moins conscient à raison de cette sensation. On

peut même résister à l’envie de se gratter et voir le pru-

rit se calmer tout seul, surtout si on n’y arrête pas son

attention.

= Te

Les cas moyens peuvent encore être calmés par-un grattage plus énergique, proportionnel à l'intensité du prurit, soit avec les ongles, soit avec le bout des doigts. Mais, dans les cas plus violents ce grattage ne fait qu’exaspérer les démangeaisons. Le prurit est irrésistible. Le malade perd toute retenue, aucune convenance ne l’arrête, il se gratterait « même en présence d’un roi » disait Lorry. Les décharges pruritiques se multiplient et redoublent d’intensité à mesure qu'elles reçoivent satisfaction. Bientôt les ongles n’y suffisent plus, le malheureux s'empare d’un linge rude, d'une brosse, il ne trouve pas d'objet assez dur pour apaiser sa rage. Blème, angoissé, grimaçant, il se frotte, se déchire avec frénésie et volupté. Il ne trouve un calme que quand il a écorché, dilacéré et mis en sang toute la région. L'expression si imagée d’onanisme pruritique, créé par JACQUET, n’est pas suffisante pour rendre toute l’irrésistibilité et toute l'intensité de ce phénomène

qui touche plutôt à l’épilepsie.

Certaines femmes cherchent dans le coït la satisfaction de leur prurit. vulvaire sans que cet acte leur apporte

toujours un soulagement.

Ces crises peuvent se répéter plusieurs fois par jour. Leur durée est variable. C'est surtout le soir au coucher cl la nuit qu’elles sont les plus fréquentes et les plus pénibles. Le déshabilage et la chaleur du lit rallument le prurit. Le malade se réveille et se surprend à se gratter. Ce* réveil est un vrai cauchemar. Si ces crises deviennent subintrantes il perd tout sommeil, tout appétit. L'état géné-

ral s’altère, le malade tombe dans une dépression physi-

que et morale qui le conduit à la neurasthénie et quelque fois jusqu'au suicide.

Si dans Ja majorité des cas, le prurit périnéal n'atteint pas cette intensité extrême il est cependant suffisant pour empoisonner la vie. :

L'onanisme se rencontre assez fréquemment chez Îles pruritiques périnéaux soit comme cause; $0it COMME COnséquence de l'affection. 2 ;

Ces ébranlements nerveux plus où moins violents mais répétés aggravent les névropathies qui en sont souvent à l'origine ou les créent chez les sujets prédisposés. La plupart des auteurs du xix° siècle rapportent cette observa- : tion de Brett, d’une femme de 60 ans que le prurit périnéal avaiticonduit à la nymphomanie. Elle ne pouvait pas voir de jeunes gens sans tomber en syncôpe. JacquEer cite le cas d’un jeune névropathe chez qui la satisfaction €’un prurit exclusivement anal provoquait l'éjaculation.

L'aspect objectif de la région est des ee variables. Tantôl, malgré un pr urit de plusieurs années, la peau conserve son aspect normal ou présente à peine une légère pigmentation; tantôt la peau réagit et présente soit un aspect velouté et humide, soit une véritable eczématisation ou‘ une lichénification plus où moins accusée, Chez certaines femmes, fes modifications de la région vulvaire peuvent faire penser à tort à l'onanisme. Dans toutes ces formes on peut voir des lésions mécaniques de grattage: éraillu-

res, fissures, croutelles, etc.

Favre distingue une forme sèche ct une formé humide. Lans la première l'anus est entouré d'un halo allant du rouge sombre au rouge brun et rouge carminé à la péri- -phérie. Gette surface est le siège d’une desquamation évidente et est bordée par une collerette épidermique plus ou moins marquée. Dans la forme humide, la peau est blanchâtre , gonflée, succulente et comme macérée, pouvant en plus présenter des vésicules. Elle est le siège d’une

sécrétion visqueuse, poisseuse et adhérente. Ces aspects r'avaient pas échappés aux anciens auteurs. En traitant le lichen des parties génitales et de la marge de. l'anus Rayer écrit: « I'est souvent difficile de le distinguer de l'eczéma, lorsqu'il est passé à l'état furfuracé ou lorsqu'il est accompagné d'un suintement sérosanguinolent produit par l'excès de linflammation et pére les égratignures

profondes ».

ÉTIOLOGIE

Le prurit périnéal est surtout fréquent entre 30 et 50 ans, « c’est-à-dire à l’âge où le fonctionnement du système nerveux est le plus actif. » (Duncan Burxrey). Il se rencontre avec une égale fréquence dans les deux sexes. Les races anglo-saxonne et israélite y payent le plus lourd tribut.

À la suite de Wirran, la plupart des auteurs français ont admis comme cause prédisposante du prurit périnéal, «Ja constitution nerveuse et irritable », et, comme causes favorisantes, la chaleur de l'atmosphère, le frottement des vêtements de laine, la vie sédentaire, la malpropreté, le séjour dans les lieux bas et humides, la mauvaise nourriture, l’abus des boissons alcooliques, du thé et du café,

des salaisons, des mets épicés, les émotions, les chagrins, - le: fatigues excessifs, les pertes chroniques chez la femme, la ménopause, la grossesse, les parasites intestinaux, les hémorroïdes, les inflammations gastro-intestinales, les cal-

culs vésicaux, les excès vénériens, l’onañnisme, etc. » 3

Dans l’étiologie du prurigo formicans qui englobe les

prurits anogénitaux, ALIBERT insiste sur l’hérédité syphili-

PAT SR le

tique: « Les enfants nés de parents scrofuleux ou infectés de la syphilis y sont très enclins. »

CazeNAvE et son élève CanuEr en font une névrose au même titre que l'hystérie.

DEVERGIE, frappé par l’histoire de son magistrat chez

qui la guérison d'un prurit anal intense avait été suivie

d'hémoptysies, en fait une manifestation de la tuberculose. « Je ne saurais, dit-il, trop appeler l'attention des médecins sur la liaison du prurigo de l’anus ou du périnée avec des poitrines tendant à l'hémoptysie. »

Bazix invoque la diathèse herpétique et dartreuse. Avec Harpy nous trouvons la goutte et surtout le diabète. Il insiste tout particulièrement sur la ncéessité de

rechercher la présence du sucre dans les urines de ces

malades.

HeBra et Kaposr avouent ne connaître que très peu de chose sur les causes de ce prurit. Ils ont vu des prurits vulvaires non seulement accompagner les cancers de l'utérus, mais encore les précéder de plusieurs années coms.

me signe précurseur. Plus tard, Wikaæam attirera l’atten-

tion sur le prurit accompagnant les néoplasmes abdomi-

naux.

Kaposr, STrELWAGON, LEREDDE admettent dans quelques

cas l’influence de l'abus des savonnages et des bains. TarNIER, BuDIN, CHARPENTIER ont rapporté des cas de prurit vulvaire de la grossesse qui déterminait un sur. excitation suffisante pour provoquer l'avortement. Marrmews Duncan a observé le prurit anal accompagnant souvent une évacuation incomplète du rectum.

Herrz de même incrimine la rétention de petites quanti-

ep 0e

tés de matières dures dans le rectum. Pour J'Acquer, c’est. la distension du rectum par le passage du bol fécal dur et gros qui, chez les constipés, est la cause du prurit. D’autres, avec Darier, accusent plutôt la résorption de toxines au niveau du rectum. Hiiz attribue le prurit-aux éro- “sions et fissures déterminées par le bol fécal. Moson, Wa- 11S trouvent ces lésions locales dans:90 % des cas.

Mummsry signale l'influence des secrétions glaireuses du catarrhe rectal. Enfin toutes les autres affections de lintestin terminal ont été signalées: Rectosigmoïdite, polype anal, rétrécissement du rectum, fistules, ete...

Le prurit accompagnant les états hépatiques est de notion courante.

Winai et. Werx, ont signalé le prurit anal chez les azotémiques, :

Man a insisté sur le prurit anal chez les tabétiques.

On l'a décrit aussi dans la paralysie générale et dans d’au-

ei À

tres affections nerveuses.

On a encore justement incriminé les intoxications médicementeuses (arsenic, cocaïne, morphine, bismuth, mer-cure), les irrilations chimiques locales, les lithiases (reins, voies bilfaires), les affections génito-urinaires (métro-salpingite, prostatite, urétrite, cystite) et les altérations hématiques (chlorose, anémie, leucémie).

: Depuis que les troubles endocriniens sont mieux connus, on à tendance à leur attribuer. l'origine de certains prurits. On avait toujours constaté la fréquence du prurit périnéal dans la grossesse, les troubles de la menstruation,

l? ménopause, la castration, la maladie de Basepow.

VieL l’a signalé dans les affections des glandes surrénales.

VA

Les auteurs américains incriminent plutôt des infections microbiennes locales. Pour GLemoxs c'est le streptocoque d'une pyorrhée alvéolo-dentaire qui traverse tout le tube digestif pour venir causer des démangeaisons au niveau de l'anus. Murray accuse le streptococcus fécalis, cl rallie à ses vues bon nombre de ses compatriotes; mais ces idées sont battues en brèches après sa mort. WiNFIELD, sans nier le rôle du streplococcus fécalis et même, quelquefois d'un épidermaphyton, attribue le principal rôle an colibacille. MoxraAGue reprend les recherches de Mur- AY en s'entourant, dit-il, de plus de précautions pour éviter les causes d'erreur. Il va même jusqu'à introduire - dans le rectum d'individus sains, des cultures de streptococcus fécalis qu'il laisse sur place pendant 36 heures! Malgré cela, il n'arrive jamais à reproduire un prurit anal durable. Ses recherches microscopiques sur des pièces de biopsie ne lui révèlent que la présence du staphylocoque banal qu'il considère comme due à l’inoculation par le grattage, : :

La théorie microbienne des américains n’a pas obtenu grand crédit en France. Ainsi, pour ce qui est, par exemple, de la pyorrhée alveolo-dentaire, DARIER incrimine

plus simplement la résorption des produits toxiques.

»« Favre fait de la majorité des prurits périnéaux des

dermo-épidermites mycosiques. Il s'appuie sur J’aspect objectif de la région, sur la découverte de filaments mycéliens ou de levures dans cinq cas et, enfin, sur l’heureux effet de l'alcool iodé en application locale. Du Bois rapporte. une observation de trichophytie péri-anale.

. Ces théories infectieuses locales microbiennes où mYÿco-

siques soulèvent une objection de fond, Ces infections sont-elles primitives et causes du prurit ou bien ne sontelles que le résultat de l'inoculation par le grattage ? Quel terrain plus favorable, en effet, à l'infection qu'une surface cutanée continuellement meurtrie, soit par les ongles soit par tout espèce de corps plus ou moins sales? Une fois cette peau infectée, il nous est très facile de comprendre que le prurit s'en trouve exaspéré, et qu'il persiste même après la disparition de la cause originelle, ce qui expliquereit fort bien les succès thérapeuthiques obtenus par l'iode ct, peut-être même, certains cas de mnémodermie pruri-

tique. D'ailleurs, il ne nous semble pas que l'alcool iodé soit absolument spécifique, et qu'il n'ait pas une action modificatrice sur le système cutané, action indépendante de ses vertus parasiticides. SagourauD l’emploie fréquemment et depuis longtemps dans un grand nombre de dermatoses non parasitaires, comme les névrodermites.et le prurit anal. Malgré le succès qu'il obtient de ce traitement, il n’en a tiré aucune présomption en faveur de l'origine infectieuse ou parasitaire de ces lésions. Une chose nous à particulièremnet frappé dans un cas d’intertrigo mycosique que nous avons suivi de très près et pendant longtemps. Il s'agissait d'une lésion siégeant entre le quatrième et le cinquième orteil droits. Le malacé ne prenait aucun soin pour protéger le pied gauche ni les autres espaces interdigitaux du pied droit. Bien plus, 1u moment des grandes paroxysmes, suivant Ja loi de l’hype- resthésie régionale si bien observée par JAcquer, il se grattait frénéliquement toute la région autour de la lésion

avec les mêmes ongles qui avaient lacéré cette peau mala-

d> blanchâtre, veloutée, épaissie, Malgré celà, il n'a jamais pu arriver à faire la moindre inoculation ni à étendre excentriquement sa lésion au-delà du 4° espace. Comment expliquer de pareils faits, sans admettre l’influence de causes autres que la simple inoculation et que toutes celles visibles à la surface de la peau?

Enfin, dernièrement, HupeLo et Ragur ont attiré l’attention sur l'extraordinaire fréquence de la syphilis héréditaire ou acquise dans les antécédents des pruritiques périnéaux, et signalé l'efficacité du traitement spécifique dans ur grand nombe de cas. Nous reviendrons sur ces faits

dans les chapitres suivants.

S'il est logique de diviser toutes les ‘causes que nous venons d’énumérer en locales et générales, si, dans quel- ; ques cas la grande prédominance des causes locales rend légitime leur appellation de prurit direct, et, si dans d’au-

tres, notre ignorance de la cause localisatrice nous permet de parler de nevrodermie ou prurit essentiel, il ne nous semble pas que nous ayions le droit d'établir une distinction absolue entre les prurits de causes locales ou directs et ceux de causes générales ou indirects. Il y a toujours une combinaison en proportion variable de ces deux ordres de facteurs. Les uns préparent le terrain, accumulent le potentiel pruritique comme le disait Jacquer, sensibilisent l’organisme comme nous le dirions maintenant; les ‘autres déterminent la décharge pruritique, soit sur toute la surface cutanée, soit sur une région plus ou moins limi-

tée, Voici deux individus porteurs d’une même affection;

d'hémorroïdes par exemple. L'un se gratte frénétiquement, l'autre n’éprouve aucun besoin de se gratter. Pourquoi? Parce que le premier a un lourd potentiel pruritique accumulé par les tares héréditaires (arthritisme, nervosisme, hérédosyphilis, etc.) ou personnels, par des intoxications chroniques alimentaires ou médicamenteuses ou des auto-intoxications (urémie, diabète, hépalite, constipation, etc.) par un surinenage intellectuel et moral, enfin par tout un concours de causes qui ont créé chez lui une sensibilisation spéciale. Le second qui est indemne de ce lourd passé tant héréditaire que personnel est aussi indemne de prurit périnéal quoiqu'il subisse la même excitation locale. Nous pourrions multiplier, de pareils exemples pour illustrer ce que JAcQuET a admirablement démontré, à savoir, la stratification des causes et l’existence d’une véritable sommation prurigène. Les causes générales s'additionnent, de même les causes locales, enfin ces deux ordres de causes s'associent entre elles suivant des modalités infinies. |

Cette notion a une portée pratique que nous, développe-

rons dans nos conclusions.