ENTRE

Myélocytes éosinophiles . ..... 0,5 Myélocytes neutrophiles . ...... 0,5 Métamyélocytes . : ............ il Hématié nucléée”.:1...0:. 225 É

Le temps de saignement était de 4 minutes.

Le temps de coagulation, à 37°, de 14 minutes.

L'examen des urines indique la présence de cellules, de quelques globules de pus ; pas d’hématies, pas de cylindres ; ni sucre, ni albumine.

Une transfusion de 60 centimètres cubes de sang est pratiquée. Pendant quelques jours, le malade continua à souffrir de douleurs articulaires, aux deux coudes en particulier. Un traitement salicylé fut commencé, mais fut interrompu le 28 janvier, le salicylate étant mal supporté.

Le purpura est en voie de régression ; on ne remarque plus que quelques pétéchies sur les membres inférieurs.

Le 26 janvier, l’état général est amélioré ; on pratique cependant une deuxième transfusion de 60 centimètres cubes de sang. En dehors de ces deux transfusions et d’un essai de traitement salicylé, le malade reçut du chlorure de calcium chaque jour depuis son entrée. Régime : lacto-végétarien et jus de viande.

Le 29 janvier, le malade est pris brusquement de vomissements bilieux abondants, accompagnés de violentes douleurs abdominales à type de coliques, siégeant surtout dans l’hypocondre droit ; l’insomnie est absolue ; il n’y a pas de température.

Le 30, l’état général est mauvais ; apparition au niveau de la région fessière de petites pétéchies disséminées ; au niveau des genoux et des coudes, il existe également une éruption purpurique.

Dans la nuit suivante, les vomissements se renouvel-

OR

lent le lendemain, le malade est très asthénié, déshydraté. On pratique une injection de 500 centimètres cubes de sérum glucosé que l’on répète pendant quatre jours consécutifs. Une hémoculture faite à ce moment est négative.

On commence une série de 12 injections de septicémine, intra-veineuses.

Pendant quelques jours subsiste une douleur de l’hypocondre droit, puis tout rentre dans l’ordre jusqu’au 9 février. A deux reprises, un examen des selles montre cependant la présence de sang ; le purpura est en voie de régression.

A cette date se produit une crise identique à la première ; les douleurs sont toujours nettement localisées à l’hypocondre droit ; à l’examen, le foie est normal. A la suite de cette crise, le malade reçoit vingt gouttes de belladone. Un examen des vomissements indique la présence de pigments et de sels biliaires. On ne peut mettre en évidence aucune hématie à l’examen microscopique.

La veille, une hémoculture avait été faite sous huile de vaseline ; on avait ensemencé également des tubes de gélose Veillon ; le tout reste négatif.

Comme pour la première crise, tout se calme rapidement et l’état général va être bon jusqu’au 24 février. Notons en passant que des examens radiologiques n’avaient montré au niveau du tube digestif aucune ano-

malie.

Le 19 février, un examen du sang est pratiqué et monire; MODO TOUTES Ce ET, Nr 3.900.000 Globules blancs 20.0... 3.900 (?)

HéMORIONINE 25 RE Arr es 60 % Polynucléaires neutrophiles . .. 40 %

Polynucléaires éosinophiles + .. néant Grands mononucléaires . ...... L 1 % LYMPhOCYIES NL EE PNS E 30 % TTANSITION ES MIRE EE PRESS 2%

Le temps de saignement est de deux minutes et demie. Le temps de coagulation, à 37°, de douze minutes. Le caillot est irrétractile.

Le 23 février, un examen otologique est pratiqué. Le malade se plaint en effet brusquement d’une surdité totale de l’oreille gauche. Les résultats sont les suivants:

1° Otoscopie : tympans normaux.

2° Appareil cochléaire :

Oreille droite : normale.

Oreille gauche :

Voix chuchotée :

Diapason 6€... 0

2048. .... diminuée de 25 secondes Limite supérieure . normale

Conduction osseuse. oreille gauche, assourdie 3° Appareil vestibulaire :

Nystagmus segmentaire—0(.

Epreuve calorique (eau à 25°).

Oreille droite : normale.

Oreille gauche :

Dix secondes eau—0.

Cinquante secondes—0.

Nystagmus—(.

Déviation—0.

Conclusion :

1° Surdité labyrinthique gauche, très accentuée, mais non totale (conservation partielle des sons aigus). 2° Inexcitabilité vestibulaire gauche totale.

Poire

— Il s’agit probablement d’hémorragie labyrinthique (Docteur Aubry).

Le 24 février, survient une nouvelle crise, caractérisée comme les précédentes par de vives douleurs dans l’hypocondre droit et des vomissements bilieux.

Dans les jours suivants, le malade présente une légère diarrhée avec un peu de sang et tout rentre dans l’ordre.

Depuis un mois, le malade est resté légèrement subfébrile et a présenté des pétéchies presque continuellement, prédominant aux membres inférieurs.

Fin février, on constate l’apparition de deux tumeurs. L'une siégeant à la face interne de la cuisse droite, à l'union des 1/3 moyen et inférieur, tumeur profonde qui siégeait manifestement sous le muscle ; une autre siégeant sur la crète du cubitus gauche, au milieu de l’os sensiblement. Jamais ces tumeurs n'avaient été douloureuses ; il semble seulement qu’à quelques reprises, le malade ait éprouvé une certaine sensation de gêne au niveau de sa cuisse.

Le 28 février, un cliché de l’avant-bras montre au niveau du cubitus gauche un épaississement de la corticale, avec une petite cavité sous-périostée de la taille d’un pois.

Le 4 mars, un cliché du fémur montre un épaississement considérable de la corticale, avec une fistule ouverte au niveau d’une grosse réaction périostée et une ombre de séquestre, image rappelant une ostéomyélite chronique.

Le 5 mars, le malade passe dans le service du Docteur Mondor. L'état général est bon, le malade est gardé en observation jusqu’au 13 mars, date de l'intervention.

Celle-ci est pratiquée sous anesthésie générale à l’é-

ther.

On aborde le fémur par voie antérieure, en réclinant en dedans les adducteurs et le vaste interne ; on arrive sur une grosse réaction périostée ; on trépane et une abondante quantité de pus, crémeux, bien lié, s’écoule de la cavité médullaire ; on place une mèche.

Au cubitus, on ne trouve qu’un épaississement de l'os. L'ouverture de la cavité médullaire montre l’absence de toute réaction purulente ; on referme. L’intervention a duré quinze minutes environ.

Le prélèvement du pus et de fragments osseux a donné les résultats suivants :

Cuisse :

Très nombreux hématies.

Rares polynucléaires.

Quelques cocci prenant le Gram.

Culture : staphylocoques dorés.

Bras :

Très nombreux hématies.

Pas de polynucléaires.

Pas de germes visibles.

Cultures stériles.

Le malade reste dans le service de chirurgie jusqu’au 27 mars. L'état général est excellent ; le 26, on retire la mèche de la cuisse. La température est restée normale, à part une légère poussée à 38°, due à une rhinopharyngite banale.

Depuis son retour dans le service, l’état du malade est excellent. On ne pratique aucun traitement.

Le 7 avril, le malade est pesé ; on note une augmentation de poids de 6 kilogs depuis le mois de février.

Cependant, il continue à accuser une surdité de l’oreille gauche, avec parfois une sensation de pesanteur intra-cranienne, dans la région temporale gauche.

Les éléments constituants la dernière éruption pur-

FLN VERS

purique ont complètement disparu. L'examen somatique du malade reste par ailleurs négatif ; seules persistent encore l’asthénie et la pâleur.

Examen de sang du 8 avril :

CIODUIS FOURES ME A. 3.750.000

GIODHIES BB IENMCS RME RL Te 10.500

Polynucléaires neutrophiles . .. 36 % Polynucléaires éosinophiles .... 2 % Grands mononucléaires . ...... 1% Moyens mononucléaires . ...... 45 % LYMPhOCVIES A es. 16 %

Le temps de saignement est de deux minutes et demie.

Le temps de coagulation est de dix minutes.

Le malade sortit le 10 avril 1935 de l’hôpital Bichat et partit se reposer à Aix jusqu’au 16 juin.

Revu le 25 novembre 1935, donc 7 mois après sa sortie de l’hôpital ; on apprend que le 20 juin dernier il est apparu un petit hématome au niveau de la cicatrice de la cuisse. Au mois d’août, de petites esquilles sortirent par la plaie. La cicatrice du bras est restée parfaite ; l’augmentaiton du poids a persisté ; le malade pèse actuellement 80 kilogs. Aucune éruption purpurique n’est apparue depuis.

Revu en mars 1936, le malade est dans un état de santé parfaite ; donc 15 mois après le début de son entrée à l’hôpital ; 21 mois après le début réel de sa maladie ; 11 mois après sa guérison.

En résume :

Il s’agit d’un malade de 29 ans qui fit une septicémie à staphylocoques dorés, certifiée par deux hémocultures positives et dont la porte d’entrée fut un

furoncle. Guérison apparente.

Un mois et demi après, apparition de purpura. Puis pendant six mois, des poussées successives de purpura, la première fébrile les autres presque apyrétiques, se succédèrent accompagnées ou entrecoupées d’hémorragies diverses et de crises abdominales aïiguës.

Deux hémocultures restèrent négatives, mais vers le cinquième mois se manifesta une ostéomyélite chronique qui vint signer la nature staphylococcique de ce purpura chronique.

Cette observation nous semble présenter un double intérêt :

1° D’une part, par la constatation d’un purpura à répétition dont il fut possible d’affirmer l’étiologie staphylococcique ; étiologie relativement très rare et qui fut fort peu souvent démontrée jusqu’à présent d’une façon rigoureuse.

2° D’autre part, il convient d’insister sur la latence totale de la complication qui survint chez notre malade et que seul l'examen minutieux put mettre en évidence : nous voulons parler de l’ostéomyélite.

Le ou les foyers d’ostéomyélite constituent une localisation, une fixation fréquente du staphylocoque. Ils sont à l’origine des accidents observés ; ils peuvent rester longtemps muets, n'être parfois décelés que par la radiographie. Or, il est capital de les découvrir, car la guérison des accidents extrêmement graves qu’ils occasionnent ne s’observe que lorsque l’ostéomyélite est traitée. Chez notre malade le cure-

tage du foyer ostéomyélitique a marqué la fin de ce purpura infectieux.

M. Boidin et Mlle Fontaine ont rapporté à la Société Médicale des Hôpitaux, le 29 juin 1928, l’observation d’une jeune femme qui, à la suite d’une furonculose, eut une pleurésie purulente guérie par pleurotomie. Sept mois plus tard elle présenta un abcès dans l’autre poumon qui guérit spontanément. On décela l'existence d’une ostéomyélite du péroné dont le curetage amena la guérison définitive de l’infection staphylococcique.

Nos recherches dans la littérature médicale nous ont montré qu’il existait un certain nombre d’observations de purpura staphylococcique ; malheureusement toutes n’ont pas la même valeur. Nous en avons choisi quatre parmi celles qui nous ont paru le plus démonstratives ; ce sont ces quatre observations que nous voudrions maintenant exposer, en regard de l'observation personnelle et inédite que nous venons

de rapporter.

Obs. Il. — Purpura aigu staphylococcique, par M. M4- THIEU, Pierre WEILL et R. AzoULAY (Bull. et Mém. de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 1924, page 258).

M... G., âgé de 41 ans, employé de magasin, est porté le 14 août 1923 dans le plus profond coma, dans le service de notre Maître, le Professeur F. Besançon, que l’un de nous avait l’honneur de suppléer. Son facies est celui d’un grand infecté, nez pincé, yeux excavés ; bouche fuligineuse ; la respiration était stertoreuse, la température à 40°2 ; le pouls à 130, petit, mais régulier.

ET ue

A l'examen somatique, l'attention était aussitôt attirée par une éruption purpurique ; il s’agissait d'éléments de la dimension d’une lentille, affectant à la paume des mains et à la plante des pieds une disposition assez régulière sous forme de taches de contour variable. Ces taches purpuriques étaient fréquemment surmontées de pustules remplies d’un liquide séro-purulent, jaunâtre. La répartition de ces pustules était variable ; plus abondantes aux membres inférieurs, sur les flancs et à la face, elles semblaient surtout nombreuses aux endroits où l’épiderme est mince. Les taches purpuriques, au contraire, prédominaient aux endroits où l’épiderme, relativement plus épais, ne se laissait pas soulever par la sérosité.

Il existait, d’autre part, une hémiplégie gauche complète, en contracture ; il était facile de mettre en évidence le signe de Babinski, de ce côté, ainsi que l’exagération des réflexes tendineux, la trépidation épileploïde ; on notait enfin l’existence du signe de Kernig.

Le cœur était tachycardique, sans souffle orificiel perceptible. Le poumon, ie foie semblaient normaux. La rate était un peu grosse, percutable sur une hauteur de quatre travers de doigt environ. L’abdomen était souple, non sensible, les fosses rénales libres, mais légèrement douloureuses, les reins paraissaient un peu gros.

Nous avons aussitôt, chez ce malade, pratiqué un certain nombre de recherches :

1° La ponction lombaire ramena un liquide hypertendu et fortement hémorragique ; de ce fait, la cytologie fut impossible à pratiquer.

2° L'examen microscopique des urines fraîches permettait d'y déceler de nombreux globules de pus, ainsi que des cocci très abondants, à Gram positifs réunis en amas.

or

3° La numération globulaire donna le résultat suivan :

Globules “rouges 2% a. mn 3.300.000 Globules® blancs ER re 32.000 Polynucléaires neutrophiles . .. 92 & Lymphoc. et moyens mononucl. 4% Grands mononucléaires . ..... 4 D EOSNODRIÉS ENORME 0

4° La sérosité des pustules renfermait des polynucléaires très altérés avec des cocci abondants à Gram + et réunis en amas.

Le diagnostic de septicémie staphylococcique était établi ; restait à en préciser la porte d’entrée.

— À linterrogatoire, on apprenait que depuis quelques mois le malade éprouvait une gêne à la miction pour laquelle il s’était présenté à plusieurs reprises dans un service des voies urinaires. Des cathétérismes y avaient été pratiqués et on avait porté le diagnostic d’hypertrophie de la prostate. Pendant les trois semaines qui avaient précédé son entrée dans le service, le malade avait présenté une fièvre, modérée d’abord, mais qui s’accentua au fur et à mesure que la maladie progressait. Parallèlement, l’état général déclinait ; la fièvre remontait à 40° et y demeurait en plateau, entrecoupée de quelques grands frissons. L’éruption purpurique était apparue six jours avant l’entrée à l’hôpital; l’hémiplégie, la veille.

Le toucher rectal permettait de déceler une tuméfaction de la loge prostatique qui était le siège d’un abcès, point de départ de la septicémie.

Le lendemain de son arrivée, avant qu'aucune intervention opératoire ait pu être tentée, le malade succombait.

L’'autopsie (résumé), pratiquée le 16 août venait con-

og

firmer le diagnostic et révéler de multiples localisations de la septico-pyohémie.

— La loge prostatique était occupée par un volumineux abcès dont l’ouverture donna issue à 100 grammes de pus jaune, bien lié, crémeux, contenant du staphylocoque doré.

— L'intestin était normal, sauf en certaines régions où il existait des placards ecchymotiques, véritable purpura interne.

— La rate et les reins présentaient de multiples infarctus.

— Il existait au niveau de l’orifice mitral du cœur une endocardite que la clinique n’avait pas révélée. A l’intérieur même du myocarde, on trouvait des foyers emboliques.

— Au niveau du lobe occipital gauche, on voyait une hémorragie cérébro-méningée, manifestement embolique.

L'examen microscopique (résumé) montrait au niveau des abcès miliaires des reins, au niveau des végétations cardiaques, de nombreux staphylocoques.

En résumé : Septicémie staphylococcique à point de départ prostatique. Le purpura, avec l’hémiplégie concomitante, rappelait par certains points une méningococcie.

Obs. III (in Thèse BESSIÈRE, Lyon 1911-12) (Commu-

niquée par M. le Professeur LESIEUR, et DURAND, interne).

Malade de 92 ans. Alcoolisme chronique et sénilité. Purpura. Pneumonie de la base droite. Staphylococcémie. Périviscérites. Foie scléro-gras. Néphrite chronique. Mort le 24 mai, la maladie ayant débuté le 12 mai.

(Résumé des passages de l’observation en ce qui concerne le purpura) :

12 mai 1912. Le malade a remarqué sur ses mains quelques petits boutons, mais n’en a pas parlé. Les jours suivants, les boutons ont augmenté de nombre. La sœur de service a remarqué que ses lèvres saignaient facilement, mais tout cela ne l’empêchait pas d'aller et venir.

15 mai. Sur le visage, on note 4 à 5 taches lenticulaires, rosées, de 5 à 6 millimètres, à peine surélevées. Sur le thorax, éruption plus abondante des mêmes éléments qui sont un peu plus larges.

Aux bras, avant-bras, l’éruption est encore plus abondante, mais c’est aux poignets et aux mains qu’elle présente son maximum. Les éléments y sont cohérents à beaucoup d’endroits, parfois même confluents.

La langue, rôtie, saigne facilement. Les lèvres sont fuligineuses, tachées de caïllots sanguins ; sur le voile du palais et le palais, 2 ou 3 hémorragies punctiformes. La température est à 39°.

18 mai. La température est devenue oscillante ; l’éruption est nettement purpurique, surtout au niveau des avant-bras et des mains. Sur le thorax, il existe quelques éléments nettement en piqûre d’orties.

— Sur quelques taches au niveau des mains, il s’est formé de petites phlycténules contenant un liquide citrin.

— Aux pieds, larges phlyctènes contenant un liquide séro-sanguinolent ; on ne produit pas d’ecchymoses par la pression ; le signe du lacet est négatif. La langue est toujours rôtie ; il existe des hémorragies punctiformes sous-muqueuses, au niveau du palais.

23 mai. La température est à 37°2, puis à 36°8. L’éruption semble en voie de diminution ; les éléments

nr RI0

ont pâli, mais de nombreuses phlyctènes se sont développées, surtout aux mains, devenant confluentes et remplies d’un liquide d’abord citrin, puis séro-hématique.

A la plante des pieds, on note deux de ces phlyctènes de chaque côté, contenant chacune plus de 20 centimètres cubes de liquide hémorragique. Il n’y a toujours pas d’ecchymoses à la pression. Des ponctions veineuses ont été faites et suivies d’un léger hématome. Cependant on ne note pas d’ecchymoses à la place des hématomes ; à peine une légère teinte jaune assez légère.

26 mai. La température est à 39°. Elle coïncide avec une nouvelle poussée d’éléments maculeux non purpuriques. En même temps, des éléments primitifs se mettent à desquamer ; la desquamation est surtout marquée aux mains et aux pieds où elle se fait en larges lambeaux ; partout ailleurs, elle est furfuracée.

La langue est rôtie ; il existe une hémorragie en longue bande sur la muqueuse palatine ; pas d’autres hémorragies du tube digestif.

29 mai. Mort.

Autopsie : périviscérite généralisée. De loin en loin quelques ponctuations hémorragiques.

Bactériologie :

18 mai. Liquide des phlyctènes : culture et frottis— staphylocoques.

Gorge : culture et frottis—staphylocoques.

Hémoculture en bouillon : culture et frottis—staphylocoques.

22 mai. Hémoculture en gélose : culture et frottis— staphylocoques.

25 mai. Hémoculture en bouillon : culture et frottis— staphylocoques.

Ti 4e

Sang : les hématoblastes ne semblent pas diminués ; par ailleurs :

Polynucléaires neutrophiles. .......... 81 Polynucléaires-éosinophiles . .......... 1,5 EVINDhOOMeS EE bee Abientasr ne tot 14 Grands-mononucléaires-.:. 1 ...:,/:... 3,D

— Temps de coagulation : 6 à 8 minutes.

A l'autopsie :

— Frottis de caiïllots fibrineux intra-cardiaques. Quelques staphylocoques.

— Frottis du poumon droit. Staphylocoques et pneumocoques.

— Frottis de moelle osseuse du sternum. Staphylocoques.

Gbs. IV (in Thèse RouzET, Toulouse, 1921) (Communiquée par M. LAURENTIER, interne ; Service de M. le Professeur BÉzY).

Résumé :

N…., 12 ans, entre d’urgence le 7 mai 1921 à l’Hôtel- Dieu, avec le diagnostic d’ostéomyélite ; un syndrome méningé dominant le tableau clinique, une ponction lombaire est faite, à la suite de laquelle on injecte 30 centimètres cubes de sérum antiméningococcique.

Le lendemain, le diagnostic d’ostéomyélite paraissant peu probable, le malade est envoyé dans le service du Professeur Bézy, aux contagieux.

L'enfant présente alors un syndrome infectieux avec manifestations méningées. On constate de l’herpès labial, une éruption pétéchiale disséminée sur tout le corps. La température est à 39°-40°. Le pouls à 130-140. Une ponction lombaire ramène un liquide louche, hyperalbumineux, renfermant presque exclusivement des polynucléaires. Le liquide ensemencé sur des tubes de

gélose simple et de gélose ascite donne des colonies de staphylocoques blancs. Il en est de même d’une hémoculture sur bouillon. Le lendemain, ces résultats sont confirmés par une nouvelle ponction lombaire et une nouvelle hémoculture.

Cependant, l’état général de ce dernier va s’aggravant; l’éruption, de pétéchiale qu’elle était, devient purpurique, revêtant par endroits l’aspect de bulles, de phlyctènes hémorragiques. Après désinfection soigneuse de la peau et cautérisation ignée de la paroi d’une de ces bulles, nous prélevons à l’aide d’une pipette stérile une goutte de liquide hématique. L’examen de celui-ci sur lame, après coloration, nous montre des amas de cocci disposés en grappe, qui prennent le Gram.

La concordance des divers résultats donnés par le laboratoire nous permet d’éliminer l’hypothèse de méningite cérébro-spinale pour penser à une staphylococcémie.

L'examen histologique nous montra, par ailleurs, la présence du staphylocoque au niveau du poumon et des reins.

En résumé : Il s’agit d’une staphylococcémie avec purpura. Deux ensemencements de liquide céphalorachidien, deux hémocultures, l’examen d’une phlyctène hémorragique ont tous donné le même résultat. J1 s’agit donc indiscutablement d’un purpura staphylococcique.

Obs. V (in DEMEL). Etude de l'infection par le staphylocoque pyogène doré chez l’homme (Policlinico, 1893-94, I).

L..., 42 ans, cuisinier, entre à l’hôpital le 30 janvier. Après de vives douleurs articulaires survient de l’œdème du membre supérieur gauche et de la moitié gauche